EGEA Questionnaire avant les examens complémentaires (adultes)

	Identification Nom : ...................................... Prénom : ................................			1 I_I_I_I_I_I_I I_I_I_I I3I0I
	Date d'examen :................			12I_I_I_I_I_I_I
	Heure d'examen :.........................			18I_I_I_I_I
	Enquêteur :................................			22I_I
	Distribuer et récupérer l'autoquestionnaire sur l'hyperréactivité ressentie
	Contre indications de l'épreuve d'hyperréactivité bronchique
	1. Avez-vous eu une crise d'angine de poitrine ou une crise cardiaque (infarctus) dans les 3 derniers mois ?	non oui		23I_I
	2. Prenez-vous actuellement des médicaments pour votre coeur ?	non oui		24I_I
	3. Prenez-vous actuellement des médicaments pour de l'épilepsie ?	non oui		25I_I
	4. Prenez-vous actuellement des médicaments de cette liste (b bloquants, incluant les gouttes pour les yeux)	non oui		26I_I
	5. Avez-vous eu un glaucome ?	non oui		27I_I
	Pour les hommes de plus de 60 ans 6. Avez-vous déjà eu des problèmes de prostate ?	non oui		28I_I
	Pour les femmes 7. Etes-vous enceinte ?	non oui		29I_I
	8. Allaitez-vous ?	non oui		30I_I
	, SI OUI A L'UNE DES QUESTIONS 1à 8, NE PAS FAIRE LE TEST DE PROVOCATION BRONCHIQUE (POURSUIVRE LE QUESTIONNAIRE, ET FAIRE PRISE DE SANG ET TESTS ALLERGIQUES CUTANES)
	Traitement (habituel 12 derniers mois et 24 dernières heures) et autres facteurs pouvant modifier l'interprétation des examens complémentaires
	9. Avez-vous pris des médicaments inhalés pour améliorer votre respiration à un moment quelconque dans les 12 derniers mois, comme de la Ventoline, du Bricanyl, du Berotec, du Tilade, de l'Atrovent, du Lomudal ? Si oui, lesquels : ........................................................................................... ........................................................................................... ...........................................................................................	non oui		31I_I
	9bis. Avez-vous pris des corticoides inhalés dans les 12 derniers mois comme du Becotide, du Bronilide? Si oui, lesquels : ........................................................................................... ...........................................................................................	non oui		32I_I
	9ter. Avez-vous pris des corticoides par voie nasale comme le Béconase , dans les 12 derniers mois ?	non oui		33I_I
	* Si oui à 9 ou 9 bis ou 9 ter
	10. Et dans les dernières 24 heures, avez-vous utilisé un nébuliseur (flacon doseur, spray)?	non oui		34I_I
	Si oui à 10 : 10a. Quel inhalateur avez-vous utilisé et depuis combien de temps (en heures) ? ........................................................................................... ........................................................................................... ...........................................................................................			35I_II_I_I 38I_II_I_I 41I_II_I_I
	11. Avez-vous pris des médicaments comme des pilules, gélules, comprimés (c'est à dire autres que des médicaments inhalés) pour améliorer votre respiration à un moment quelconque, dans les 12 derniers mois , comme du Bricanyl, du Dilatrane, de l'Armophylline, du Trentadil ? Si oui, lesquels : ........................................................................................... ...........................................................................................	non oui		44I_I
	11bis. Avez-vous pris des corticoides par voie orale pour améliorer votre respiration à un moment quelconque dans les 12 derniers mois, comme du Solupred, du Medrol, du Celestène, du Cortancyl, du Décadron? Si oui, lesquels : ........................................................................................... ...........................................................................................	non oui		45I_I
	* Si oui à 11 ou 11bis
	12. Et dans les 24 dernières heures, avez-vous utilisé de ces médicaments ?	non oui		46I_I
	Si oui à 12: 12a. Quel(s) médicaments avez-vous pris et depuis combien d'heures ? ........................................................................................... ........................................................................................... ...........................................................................................			47I_II_I_I 50I_II_I_I 53I_II_I_I
	13. Avez-vous été désensibilisé(e) pour une allergie, à un moment quelconque de votre vie ?	non oui		56I_I
	14. Vous a-t-on déjà fait des tests allergiques cutanés ?	non oui		57I_I
	Si oui à 14 : a) A quel âge pour la première fois ? .......... b) A quoi étaient-ils positifs ? ......................................................			58I_I_I 60I. I. I. I
	15. Prenez-vous tous les jours des médicaments pour améliorer votre respiration, même si vous ne vous sentez pas essoufflé(e) ? Si oui, lesquels ? ............................................................................................	non oui		63I_I
	16. Avez-vous pris des antihistaminiques ou des médicaments contre la toux dans le dernier mois comme de la Clarytine, Polaramine, Hismanal, Primalan,Teldane, Zaditen, Zirtec ou du sirop contre la toux comme du Denoral ?	non oui		64I_I
	Si oui à 16 : 16a Quels antihistaminiques ou médicaments contre la toux avez-vous pris et depuis combien de jours ? ........................................................................................... ........................................................................................... ...........................................................................................			65I_I66I_I_I 68I_I69I_I_I 71I_I72I_I_I
	17. Avez-vous pris un des médicaments de cette liste (contenant phénothiazine ou imipramine ) ?	non oui		74I_I
	Si oui à 17: 17a. Quels médicaments avez-vous pris de depuis combien de jours ? ........................................................................................... ........................................................................................... ...........................................................................................			75I_II_I_I 78I_II_I_I 81I_II_I_I
	18. Avez-vous eu une infection respiratoire dans les 3 dernières semaines ?	non oui		84I_I
	Pour les fumeurs
	19. Avez-vous fumé une cigarette depuis une heure ?	non oui		85I_I
	20. Avez-vous utilisé un nébuliseur depuis une heure ?	non oui		86I_I
	Antécédents
	21. Dans votre vie, avez-vous été soigné(e) ou suivi(e) pour a) du diabète Si oui, est-il insulinodépendant	non oui non oui		87I_I 88I_I
	b) une uvéite	non oui		89I_I
	c) une maladie de Crohn	non oui		90I_I
	d) une maladie coeliaque	non oui		91I_I
	e) une hémochromatose	non oui		92I_I
	f) un psoriasis	non oui		93I_I
	g) une sléose en plaques	non oui		94I_I
	h) une spondylarthrite ankylosante	non oui		95I_I
	i) une maladie d'Addison	non oui		96I_I
	j) une polyarthrite rhumatoide	non oui		97I_I
	k) une thyroïdite	non oui		98I_I
	l) une maladie de Basedow	non oui		99I_I
	Médecin traitant 22. Pouvez-vous nous indiquer les coordonnées de votre médecin traitant ? Nom : ................................................................................................. Adresse : .............................................................................................. .......................................................................................................... .......................................................................................................... Téléphone : ..................................................
	23. Souhaitez-vous que nous envoyions les résultats des examens à votre médecin traitant ?	non oui		100I_I
	Faire la prise de sang, les tests cutanés, et l'exploration fonctionnelle
	, En cas de contre indication de l'hyperréactivité bronchique, faire la prise de sang, les tests allergiques cutanés et la spirographie de base , Si oui à la question 19 ou à la question 20, attendre une heure avant de faire l'EFR , Si le sujet a pris des médicaments pouvant modifier les résultats de l'épreuve d'hyperréactivité bronchique, essayer de le reconvoquer un autre jour. Si ce n'est pas possible, faire l'épreuve d'hyperréactivité.
	Problèmes dans la réalisation des examens complémentaires
	24. Problèmes dans la réalisation de la prise de sang ? Si oui, précisez (manque de tube, refus, malaise,..) ...........................................................................................	non oui		101I_I
	25. Problèmes dans la réalisation des tests cutanés ? Si oui, précisez : ..........................................................................................	non oui		102I_I
	26. Problèmes dans la réalisation des tests fonctionnels ? Si oui, précisez (contre -indication, malaise, refus, examen fait un autre jour que le questionnaire, enprécisant s'il s'agit de la spirométrie de base et/ou de l'épreuve à la méthacholine ) : ..........................................................................................	non oui		103I_I

Début

Autoquestionnaire sur l'hyperréactivité ressentie - cc 31

INDEX - QUESTIONNAIRES