C. Son frère ou sa soeur :
(une feuille pour chaque frère ou soeur) 		  1 I_II_II_I_I_I_I
7 I_I_I_I
10 I2 I9 I
1. Nom : ...................................... Prénom : ...................................... 12I_I_I_I
2. Sexe :  I_I masculin  I_I féminin  Année de naissance : ..................... 15I_II_I_I
3.

 Nom et prénom du père : ..............................................................
Nom de jeune fille et prénom de la mère : ..........................................
18I_I19I_I
4. Est-il(elle) en vie ?
    Si décédé(e), âge du décès : ............. Cause du décès : ................
non oui 20I_II_I_I23I_I_I_I
, Si son frère ou sa soeur a moins de 16 ans, passer à la question 12, sinon
5. A-t-il(elle) été soigné(e) par un médecin pour :
    a) Bronchite chronique
    Si oui : Age du début de la maladie : .....
non oui 26I_I I_I_I
    b) Emphysème
    Si oui : Age du début de la maladie : ......
non oui 29I_II_I_I
    c) Pneumothorax
    Si oui : Age du début de la maladie : .....
non oui 32I_II_I_I
    d) Asthme
    Si oui : Age du début de la maladie : ........
    (éventuellement) âge de disparition de la maladie : .....................
    âge de réapparition : .....................
non oui
35I_I I_I_I
38I_I_I I_I_I
    e) Cancer du poumon
    Si oui : Age du début de la maladie
non oui 42I_I I_I_I
    f) Mucoviscidose
non oui 45I_I
    g) Une autre maladie respiratoire
    Si oui, laquelle : .....................
    Age du début de la maladie : ................
 non oui
46I_II_I_I
    g) rhinite allergique (rhume des foins)
non oui 49I_I
    h) Urticaire
non oui 50I_I
    i) Sinusite
non oui 51I_I
    j) Urticaire
non oui 52I_I
    k) Eczéma dans l'enfance
non oui 53I_I
6. A-t-il(elle) déjà opéré(e) pour des polypes dans le nez ? non oui 54I_I
7. A-t-il(elle) été soigné(e) pour de l'allergie ?
    Si oui, précisez la maladie : .................................................................
 non oui 55I_I56I_I
8. A-t-il(elle) eu une désensibilisation allergique ? non oui 57I_I
9. A-t-il(elle) eu une (autre) maladie grave ?
    Si oui, laquelle : .......................................................................................
 non oui 58I_I
10. Si décédé(e), était-il(elle) fumeur(se) ? non oui 59I_I
11. Si en vie, actuellement fume-t-il(elle) ? non oui 60I_I
, Si oui : Sa consommation est-elle

 I_I légère (moins de 10 cigarettes/jour)
I_I moyenne (entre 10 et 20 cigarettes/jour)
I_I élévée (plus d'un paquet/jour)
61I_I
, Si non : A-t-il(elle) fumé dans le passé ? non oui 62I_I
63I.I.I.I.I
, Si son frère ou sa soeur a moins de 16 ans
12. Est-il(elle) né(e) prématurément (c'est à dire au moins un mois avant la date prévu(e) de la naissance) ? non oui 67I_I
13. A-t-il(elle) été soigné(e) par un médecin pour
    a) une bronchite, une bronchiolite, une pneumonie, une broncho-pneumonie ou des complications pulmonaires lors d'une grippe avant l'âge de 2 ans ?
non oui 68I_I
    b) une bronchite asthmatiforme avant l'âge de 2 ans ?
 non oui 69I_I
    c) un pneumothorax ?
 non oui 70I_I
    d) de l'asthme ?
non oui 71I_I
    Si oui : Age de début de la maladie : ..............................
    (éventuellement) âge de disparition de la maladie : ....................
    âge de réapparition : ....................
72I_I_I
74I_I_I I_I_I
    e) mucoviscidose
non oui 78I_I
    f) une autre maladie respiratoire
    Si oui, laquelle : ................... âge de début de la maladie : ...........
non oui 79I_I
80I_II_I_I
    g) de l'urticaire ?
non oui 83I_I
    h) une sinusite ?
non oui 84I_I
    i) un choc anaphylactique ?
non oui 85I_I
    j) de l'eczéma avant l'âge de 2 ans ?
 non oui 86I_I
    k) de l'eczéma après l'âge de 2 ans ?
 non oui 87I_I
14. A-t-il(elle) déjà été opéré(e) pour des polypes dans le nez ? non oui 88I_I
15. A-t-il(elle) été soigné(e) pour de l'allergie ?
    Si oui, précisez la maladie : .........................................
non oui 89I_I90I_I
16. A-t-il(elle) eu une (autre) maladie grave ? non oui 91I_I
17. A-t-il(elle) eu une (autre) maladie grave ?
    Si oui, précisez : ..............................................................
 non oui 92I_I
, Si l'enfant a plus de 7 ans :
18. A-t-il(elle) déjà fumé une cigarette ? non oui 93I_I
    Si oui : Fume-t-il(elle) actuellement au moins une cigarette par semaine ?
non oui 94I_I
    Si oui : Combien fume-t-il(elle) de cigarettes par jour ?
 95I_I_I
97I.I.I.I.I

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Début

Questionnaire avant les examens complémentaires - Enfant -cc 30

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