ANTECEDENTS FAMILIAUX
A ne remplir que pour le proposantet le témoin par un des parents
Je vais maintenant vous poser des questions sur les maladies respiratoires ou allergiques survenues dans votre famille. 		  1I_II_II_I_I_I_I
7I_I_I_I
10I2I6I
SITUATION DE FAMILLE
1. Actuellement, vivez-vous ?  I_I seule   I_I  maritalement(marié(e) ou en concubinage) 12I_I
    Etes-vous séparé(e) ou divorcé(e) ?
    Si oui : depuis quelle année ?..............
non oui 13I_II_I_I
    Etes-vous veuf(ve) ?
    Si oui : depuis quelle année ?..............
non oui 16I_II_I_I
    Si marié(e) ou en concubinage, nom et prénom du conjoint actuel : ............................................................................................................................
2. Votre enfant a-t-il des frères ou soeurs ? non oui 19I_I
    Si oui :
    a) Combien ?..............
20I_I_I
    b) A-t-il des demi-frères ou des demi-soeurs ?
 non oui 22I_II_I
    Si oui : Si oui, combien de demi-frères ou demi-soeurs a-t-il? : .....................
    Donnez leurs prénoms : ..................................................................
    c) Y-a-t-il des jumeaux parmi ses frères et soeurs et lui même ?
    Si oui :
    1) Donnez leurs prénoms .................................................................
    2) Sont-ils de vrais jumeaux ? I_I non   I_I oui  I_I je ne sais pas
non oui



 24I_I

25I_I
26I_I
    e) Avez-vous adopté des enfants ?
non oui 27I_I
    Si oui
    1) Combien ?..............
    2) Donnez leurs prénoms : ..................................................................
28I_I_I
3. De quel région ou pays est originaire la famille du père de votre enfant
(ou votre famille) ?
- Par son(votre) père ............................................................................
- Par sa(votre) mère .............................................................................

30I_I_I32I_I_I_I
35I_I_I37I_I_I_I
3. De quel région ou pays est originaire la famille de la mère de votre enfant
(ou votre famille) ?
- Par son(votre) père ............................................................................
- Par sa(votre) mère .............................................................................

40I_I_I42I_I_I_I
45I_I_I47I_I_I_I
Début

Antécédents familiaux du père de l'enfant cc 27

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