EGEA - Environnement Familial-enfant
 

Suite du questionnaire vert pour les enfants venant du service de Chirurgie de Necker , Marseille ou Grenoble (A ne pas poser dans les autres cas)

  1I_I_I_I_I_I_I
I_I_I_II2I5I
1. Actuellement, depuis combien d'années habitez-vous dans la même ville ? ......... 12I_I_I
2. Depuis combien d'années habitez-vous dans votre logement actuel ? ......... 14I_I_I
3. Combien y a-t-il de pièces dans votre appartement (ou maison) ? ........ 16I_I_I
4. Actuellement, combien de personnes vivent dans le même appartement ou la même maison que votre enfant (sans le compter) ?......... 18I_I_I
5. Parmi celles-ci, combien sont des fumeurs ? .... 20I_I_I
6. Actuellement, avez-vous un chauffe-eau ou une source de chauffage à l'intérieur de l'appartement comme une chaudière de chauffage central, une cuisinière, un poêle, un chauffage d'appoint? non oui 22I_I
    Si oui à 6 :

    6a. A quoi fonctionne-t-elle ?
    I_I  électricité    I_I gaz   I_I mazout   I_I charbon
    I_I autre, préciser : ..............
23I_I
7. Actuellement, quel est le combustible utilisé pour la cuisine ?
I_I  gaz   I_I  électricité   I_I  cuisinière mixte gaz-électricité   I_I  charbon
I_I  autre, préciser : ............................ 		non oui 24I_I
8. Avez-vous habité avec votre enfant à la campagne pendant au moins 1 an d'affilée ? non oui non oui 25I_I
9. En dehors de la campagne proprement dite, avez-vous habité avec votre enfant dans une maison avec un jardin pendant au moins un an d'affilée ? non oui 26I_I
10. Avez-vous habité avec votre enfant à une altitude de 1000 m ou plus pendant au moins 1 an d'affilée ? non oui 27I_I
11. Avez-vous habité avec votre enfant près d'une usine pendant au moins 1 an d'affilée? non oui 28I_I
    Si oui à 11.
    11a.Que fabriquait l'usine la plus proche ? ...........................
 29I_I
12. Actuellement, la pièce de la maison que vous utilisez le plus pendant la journée a-t-elle
    a) une moquette couvrant tout le plancher ?
    b) des doubles vitrages ?
    c) des doubles rideaux ?




non oui
non oui
non oui



30I_I
31I_I
32I_I
13. Y a-t-il déjà eu des dégats des eaux dans votre immeuble, par exemple à la suite de canalisations cassées, fuites ou inondations ? non oui 33I_I
    Si oui à 13 :
    13a.Y a-t-il eu un dégat des eaux dans les 12 derniers mois ?
non oui 34I_I
14. Habitez-vous en maison ou pavillon ? non oui 35I_I
    Si oui à 14 :
    15.Avez-vous un sous-sol ou une cave ?
non oui
36I_I
    Si oui à 15 :
    15a. Y a-t-il parfois de l'eau sur le plancher du sous-sol ?
 non oui 37I_I
    Si oui à 15a :
    15b. Est-ce que cela s'est produit dans les 12 derniers mois ?
38I_I
16. Y a-t-il déja eu des moisissures sur une surface quelconque à l'intérieur de la maison (nourriture exclus) ? non oui 39I_I
    Si oui à 16 :
    16a. Dans quelle pièce :  salle de bain  chambre à coucher  salle de séjour  cuisine  sous-sol ou grenier  autres, précisez : .............................
40I_I
    16b. Est-ce que cela s'est produit dans les 12 derniers mois ?
 non oui 41I_I
17. Fumez-vous ou avez-vous fumé antérieurement une cigarette par jour ou plus ? non oui 42I_I
    Si oui à 17 :
    17a. A quel âge avez-vous commencé à fumer ? ......
 43I_I_I
    17b. Actuellement, combien fumez vous de
    - cigarettes par jour ? ...
    - cigares par semaine ? ...
    - cigarillos par semaine ?...
    - tabac à pipe par semaine ? ...

45I_I_I
47I_I_I_I
50I_I_I_I
53I_I_I
    Pour les personnes ayant arrêté de fumer

    a) Depuis combien de temps avez-vous arreté ? ....
    b) Avant d'arrêter, combien fumiez-vous de cigarettes par jour ? ....
    c) Avez-vous arrêté de fumer à cause de vos bronches ?



non oui

55I_I_I_I
58I_I_I
60I_I
18. Votre conjoint fume-t-il ou a-t-il fumé antérieurement une cigarette par jour ou plus ? non oui 61I_I
    Si oui à 18 :
    18a. A quel âge a-t-il commencé à fumer ? ...

62I_I_I
    18b.Actuellement, combien fume-t-il de

    - cigarettes par jour ? ...
    - cigares par semaine ? ...
    - cigarillos par semaine ?...
    - tabac à pipe par semaine ? ...



64I_I_I
66I_I_I_I
69I_I_I_I
72I_I_I
    Si votre conjoint a arrêté de fumer
    a) Depuis combien de temps ? ...
    b) Avant d'arrêter, combien fumait-il de cigarettes par jour ? ....
    c) A-t-il arrêté de fumer à cause de ses bronches ?

non oui 		74I_I_I_I
77I_I_I
79I_I
19. Quelle est la profession du père de l'enfant (en précisant sa fonction ou poste de travail, les taches et/ou machines utilisées) ?
................................................................................................................ 		80I_I_I_II_I84I_I
20. Quelle est la profession de la mère de l'enfant (en précisant sa fonction ou poste de travail, les taches et/ou machines utilisées) ?
................................................................................................................ 		85 I_I_I_II_I 89I_I

Je vous remercie d'avoir répondu à ce questionnaire

Début

Situation de famille - Enfant cc 26

Environnement familial - Adulte - cc 06

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