ANTECEDENTS RESPIRATOIRES ET ALLERGIQUES

  1I_I_I_I_I_I_I
7I_I_I_II2I3I
1.    Avant l'âge de 1 an, a-t-il (elle) eu
Si oui, avez-vous
été hospitalisé(e)
pour cela ?
    - une bronchite ?
 non oui
    - une bronchiolite ?
 non oui
    - une bronchite asthmatiforme ?
 non oui
    - une pneumonie ou un foyer infectieux ?
 non oui
    - une bronchopneumonie ?
 non oui
    - des complications pulmonaires lors d'une grippe
    ou d'une infection virale ?
 non oui


non oui
non oui
non oui
non oui
non oui

non oui

12I_I 13I_I
14I_I 15I_I
16I_I 17I_I
18I_I 19I_I
20I_I 21I_I

22I_I 23I_I
2. Entre 1 et 2 ans, a-t-il (elle) eu
Si oui, avez-vous
été hospitalisé(e)
pour cela ?
    - une bronchite ?
 non oui
    - une bronchiolite ?
 non oui
    - une bronchite asthmatiforme ?
 non oui
    - une pneumonie ou un foyer infectieux ?
 non oui
    - une bronchopneumonie ?
 non oui
    - des complications pulmonaires lors d'une grippe
    ou d'une infection virale ?
 non oui


non oui
non oui
non oui
non oui
non oui

non oui

24I_I 25I_I
26I_I 27I_I
28I_I 29I_I
30I_I 31I_I
32I_I 33I_I

34I_I 35I_I
3. Entre 2 et 9 ans, votre enfant a-t-il (elle) eu une bronchite, bronchiolite ou bronchite asthmatiforme ? non oui 36I_I
    Si oui à 3 : 3a. Combien de fois  1 ou 2    3 à 9    10 ou plus
37I_I
4. Entre 2 et 9 ans a-t-il (elle) eu ou plusieurs autres maladies bronchopulmonaires ( une pneumonie, une bronchopneumonie, une congestion pulmonaire, des complications pulmonaires lors d'une grippe) ? non oui 38I_I
    Si oui à 4 : 4a. A-t-il (elle) été hospitalisé(e) pour cela ?
non oui 39I_I
5. Entre 9 et 16 ans votre enfant a-t-il (elle) eu une bronchite, bronchiolite ou bronchite asthmatiforme ? non oui 40I_I
    Si oui à 5 : 5a. Combien de fois  1 ou 2    3 à 9    10 ou plus
 41 I_I
6. Entre 9 et 16 ans a-t-il (elle) eu ou plusieurs autres maladies bronchopulmonaires ( une pneumonie, une bronchopneumonie, une congestion pulmonaire, des complications pulmonaires lors d'une grippe) ? non oui 42I_I
    Si oui à 6 : 6a. A-t-il (elle) été hospitalisé(e) pour cela ?
non oui 43I_I
7. A-t-il (elle) eu une otite avant l'âge de 2 ans ? non oui 44I_I
    Si oui à 7 :
    7a. A cette occasion son oreille a-t-elle coulé ou son tympan (son oreille)a-t-il été percé par le médecin ?
 non oui 45I_I
8. A-t-il (elle) eu une laryngite avant l'âge de 2 ans ? non oui 46I_I
9. A-t-il (elle) eu de l'eczéma avant l'âge de 2 ans ? non oui 47I_I
10. A-t-il (elle) eu de l'eczéma après l'âge de 2 ans ? non oui 48I_I
11. A-t-il (elle) déjà eu
    a) une rhinite allergique ?
    Si oui : Age de début ? ........
non oui

 49I_I
50I_I_I
    b) une conjonctivite allergique ?
 non oui 52I_I
    c) le rhume des foins ?
 non oui 53I_I
    d) un choc anaphylactique ?
non oui 54I_I
    e) un oedème de Quincke ?
 non oui 55I_I
12. Est-il (elle) allergique aux piqures d'insectes ?
 non oui 56I_I57I_I
    Si oui :
    - Pour quel insecte ? : .......................................
    - Quel genre de réaction a-t-il (elle) ?
    a)des difficultés pour respirer, une sensation d'évanousissement, des nausées ou de la fièvre
non oui 58I_I
    b)une rougeur, démangeaison ou enflure à l'endroit de la piqûre
non oui 59I_I
    c)autres (préciser ) : ........................................
60I_I
13. A-t-il(elle) été opéré (e)
    a)des amygdales ?
 non oui 61I_I
    b) des végétations ?
 non oui 62I_I
    c) pour des polypes dans le nez ?
non oui 63I_I
14. A-t-il (elle) déjà été soigné(e) ou suivi (e) pour
    a) une primo infection ?
non oui 64I_I
    b) un pneumothorax ?
non oui 65I_I
    c) un accident ou une opération au thorax ?
non oui 66I_I
    d) une autre maladie respiratoire ?
 non oui 67I_I
    e) une maladie de coeur ?
non oui 68I_I
    f) une autre maladie grave ?

    Si oui, précisez:.................
 non oui 69I_I
Pour les filles de plus de 8 ans :
15. A-t-elle déjà ses règles ? non oui 70I_I
    Si oui. 15a. Age aux premières règles: ............
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Début

Questionnaire sur l'environnement familial de l'enfant - cc 24

Antécédents Respiratoires & Allergiques - Adulte cc 05

INDEX - QUESTIONNAIRES