1I_II_II_I_I_I_I
I_I_I_II2I0I

QUESTIONNAIRE CONFIDENTIEL
Nom et prénom de l'enfant : ...................................................
Adresse : ................................................................
Code Postal : ..................... Commune :............................
Tél : ......................................................................
12I_I_I
Pour remplir ce questionnaire, cochez la case. Exemple :
ou entourez la bonne réponse. Exemple :
En cas de doute répondez
1.    Date :....................... Hôpital Necker-Enfants Malades - PARIS 14I_I_I_I_I_I_I
1a. Service : ...........................
1b. Votre enfant est-il(elle) :    hospitalisé(e)       consultant(e)
Consulte-t-il(elle) ici pour la première fois ?




non oui



20I_I_I
2. Nom et prénom du père de l'enfant : ...........................................................

3. Nom et prénom de la mère de l'enfant : ......................................................
4. Date de naissance de l'enfant : ................................ 22I_I_I_I_I
4a. Sexe :  masculin     féminin 26I_I
5. Lieu de naissance :
Département (pays) : ................... Commune : ....................................... 		27I_I_II_I_I_I
6. Questionnaire rempli par  sa mère    son père
 une autre personne : ....................
32I_I
7. Votre enfant tousse-t-il (elle) habituellement lors de rhumes ? non oui 33I_I
8. Votre enfant tousse-t-il(elle) habituellement en dehors des rhumes ? non oui 34I_I
    Si oui à 8 :
    9. Tousse-t-il (elle) comme cela presque tous les jours pendant 3 mois de suite chaque année ?
non oui 35I_I
10. Votre enfant crache-t-il (elle) ou a-t-il (elle) une toux grasse habituellement lors des rhumes ? non oui 36I_I
11. Cela lui arrive-t-il (aussi) habituellement en dehors des rhumes ? 37I_I
    Si oui à 11 :
    12. Cela lui arrive-t-il presque tous les jours pendant 3 mois de suite chaque année ?
non oui 38I_I
13. Votre enfant a-t-il (elle) fait des épisodes de toux et d'expectoration (toux grasse) ayant duré au moins une semaine ? non oui 39I_I
    Si oui à 13 :
    14. Depuis quel âge ? ........
40I_I_I
    15. Combien de fois depuis un an ? ......
42I_I
16. A-t-il (elle) déjà eu une respiration sifflante
    a) quand il (elle) est enrhumé(e) ?

non oui
43I_I
    b) de temps en temps en dehors des rhumes ?
 non oui 44I_I
    c) presque tous les jours ?
non oui 45I_I
    d) presque toutes les nuits ?
 non oui 46I_I
    Si oui à 16a ou 16b ou 16c ou 16d :
    17. A-t-il (elle) eu une respiration sifflante avant l'âge de 1 an ?
non oui 47I_I
18. A-t-il (elle) eu une respiration sifflante entre 1 et 2 ans ? non oui 48I_I
19. A-t-il(elle) eu une respiration sifflante dans les douze derniers mois ? non oui 49I_I
20. L'effort a-t-il déjà déclenché une crise de sifflements ? non oui 50I_I
21.    A-t-il (elle) déjà eu une crise de sifflements gênant sa respiration ? non oui 51I_I
22. A-t-il (elle) déjà eu des crises d'asthme ? non oui 52I_I
    Si oui à 22 :
    22a. Ce diagnostic a-t-il été confirmé par un médecin ?
 non oui 53I_I
    22b. A-t-il (elle) eu une crise d'asthme dans les douze derniers mois ?
non oui 54I_I
23. Votre enfant s'est-il (elle) réveillé(e) avec une sensation de gêne respiratoire à un moment quelconque dans les douze derniers mois ? non oui 55I_I
24. Votre enfant a-t-il (elle) été réveillé(e) par une quinte de toux à un moment quelconque dans les douze derniers mois ? non oui 56I_I
25. Votre enfant a-t-il (elle) été réveillé(e) par une crise d'essoufflement à un moment quelconque au cours des douze derniers mois ? non oui 57I_I
26. A-t-il (elle) déjà eu de l'eczéma ? non oui 58I_I
27. Un médecin a-t-il porté un diagnostic de
    a) rougeole ?

non oui
59I_I
    b) sinusite ?
non oui 60I_I
    c) coqueluche ?
non oui 61I_I
    d) mucoviscidose ?
non oui 62I_I
    e) urticaire ?
non oui 63I_I
    f) bronchite ou bronchiolite
non oui 64I_I
    g) rhume des foins
non oui 65I_I
28. Situation de famille :
 célibataire    marié(e), ou en ménage     séparé(e) ou divorcé (e)    veuf (ve) 		66I_I
Nom et prénom de votre conjoint actuel : ..................................................
29. Quel âge a votre conjoint ? ...... 		67I_I_I
30. Combien avez-vous d'enfants de votre conjoint actuel (en comptant l'enfant qui consulte aujourd'hui ) : .......... 69I_I_I
31. Combien de garçons : ............. de filles : ............. 71I_I_II_I_I
32. Combien d'entre eux habitent actuellement dans la région parisienne ? .......... 75I_I_I
33. Parmi ceux-ci, combien ont 7 ans ou plus? .......... 77 I_I_I
34. Combien d'entre eux ont-ils déjà été soignés ou suivis (en comptant l'enfant qui consulte aujourd'hui ) pour
    a) rhume des foins
aucun   Si un ou plus, combien : ......
    b) asthme
 aucun   Si un ou plus, combien : ......
    c) diabète
aucun   Si un ou plus, combien : .......
    d) eczéma
aucun   Si un ou plus, combien : .......
    e) ulcère de l'estomac
    ou du duodénum
 aucun   Si un ou plus, combien : .......
    f) hypertension
 aucun   Si un ou plus, combien : .......
79I_I
80I_I
81I_I
82I_I

83I_I
84I_I
35. Avez-vous des enfants d'un mariage précédent ? non oui 85I_I
36. Quel est votre département ou pays de naissance : ................. 86I_I_I88I_I_I_I
37. Quel âge avez-vous ? ......... 91I_I_I
38. Habitez-vous - actuellement dans la région parisienne ? non oui 93I_I
39. Avez-vous déjà été soigné (e) ou suivi(e) pour
    a) rhume des foins ?
 non oui 94I_I
    b) asthme ?
 non oui 95I_I
    c) diabète ?
 non oui 96I_I
    d) eczéma ?
 non oui 97I_I
    e) ulcère de l'estomac ou du duodénum ?
 non oui 98I_I
    f) hypertension ?
non oui 99I_I
40. Quel est le département ou pays de naissance de votre conjoint : ....................... 100I_I_I102I_I_I_I
41. Quel âge a-t-il ? ......... 105I_I_I
42. A-t-il déjà été soigné ou suivi pour
    a) rhume des foins ?
 non oui 107I_I
    b) asthme ?
    non oui
non oui 108I_I
    c) diabète ?
    non oui
non oui 109I_I
    d) eczéma ?
 non oui 110I_I
    e) ulcère de l'estomac ou du duodénum ?
    non oui
non oui 111I_I
    f) hypertension ?
 non oui 112I_I
43. Quelqu'un de votre famille a-t-il déjà été soigné dans ce service où votre enfant consulte (est hospitalisé(e)) aujourd'hui ?
    Si oui : Lien de parenté avec votre enfant: ............................
    Nom et prénom : ...............................................
non oui 113I_I114I_I115I_I
44. Pour quelle maladie (accident) votre enfant est-il (elle) consultant(e) ou hospitalisé(e) : .................................................... 116I_I_I_I

119I_I120I_I121I_I122I_I123I_I
Merci d'avoir répondu à ce questionnaire

Début

Naissance et petite enfance. Symptômes respiratoires et ORL actuels cc 21

Autoquestionnaire - Adulte - cc 01

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