C. Votre frère ou soeur : (une feuille pour chaque frère ou soeur)			1I_II_II_I_I_I_I 7I_I_I_I 10I1I4I
	1. Nom : ...................................... Prénom : ......................................			12I_I_I_I
	2. Sexe :  I_I masculin  I_I féminin  Année de naissance : .....................			15I_II_I_I
	3. Nom et prénom du père : .............................................................. Nom de jeune fille et prénom de la mère : ..........................................			18I_I19I_I
	4. Est-il(elle) en vie ? Si décédé(e), âge du décès : ............. Cause du décès : ................	non oui		20I_II_I_I23I_I_I_I
	Si votre frère ou votre soeur a moins de 16 ans, passer à la question 12, sinon
	5.    A-t-il(elle) été soigné(e) par un médecin pour : a) Bronchite chronique Si oui : Age du début de la maladie : .....	non oui		26I_II_I_I
	b) Emphysème Si oui : Age du début de la maladie : ......	non oui		29I_II_I_I
	c) Pneumothorax Si oui : Age du début de la maladie : .....	non oui		32I_II_I_I
	d) Asthme Si oui : Age du début de la maladie : ........ (éventuellement) âge de disparition de la maladie : ..................... âge de réapparition : .....................	non oui		35I_II_I_I 38I_I_II_I_I
	e) Cancer du poumon Si oui : Age du début de la maladie	non oui		42I_II_I_I
	f) Mucoviscidose	non oui		45I_I
	g) Une autre maladie respiratoire Si oui, laquelle : ..................... Age du début de la maladie : ................	non oui		46I_II_I_I
	g) rhinite allergique (rhume des foins)	non oui		49I_I
	h) Urticaire	non oui		50I_I
	i) Sinusite	non oui		51I_I
	j) Urticaire	non oui		52I_I
	k) Eczéma dans l'enfance	non oui		53I_I
	6. A-t-il(elle) déjà opéré(e) pour des polypes dans le nez ?	non oui		54I_I
	7. A-t-il(elle) été soigné(e) pour de l'allergie ? Si oui, précisez la maladie : .................................................................	non oui		55I_I56I_I
	8. A-t-il(elle) eu une désensibilisation allergique ?	non oui		57I_I
	9. A-t-il(elle) eu une (autre) maladie grave ? Si oui, laquelle : .......................................................................................	non oui		58I_I
	10. Si décédé(e), était-il(elle) fumeur(se) ?	non oui		59I_I
	11. Si en vie, actuellement fume-t-il(elle) ?	non oui		60I_I
	Si oui : Sa consommation est-elle I_I légère (moins de 10 cigarettes/jour) I_I moyenne (entre 10 et 20 cigarettes/jour) I_I élévée (plus d'un paquet/jour)			61I_I
	Si non : A-t-il(elle) fumé dans le passé ?	non oui		I_I
				63I_I_I65I_I_I
	Si votre frère ou votre soeur a moins de 16 ans
	11. Est-il(elle) né(e) prématurément (c'est à dire au moins un mois avant la date prévu(e) de la naissance) ?	non oui		67I_I
	12. A-t-il(elle) été soigné(e) par un médecin pour a) une bronchite, une bronchiolite, une pneumonie, une broncho-pneumonie ou des complications pulmonaires lors d'une grippe avant l'âge de 2 ans ?	non oui		68I_I
	b) une bronchite asthmatiforme avant l'âge de 2 ans ?	non oui		69I_I
	c) un pneumothorax ?	non oui		70I_I
	d) de l'asthme ?	non oui		71I_I
	Si oui : Age de début de la maladie : .............................. (éventuellement) âge de disparition de la maladie : .................... âge de réapparition : ....................			72I_I_I 74I_I_I I_I_I
	e) mucoviscidose	non oui		78I_I
	f) une autre maladie respiratoire Si oui, laquelle : ................... âge de début de la maladie : ...........	non oui		79I_I 80I_II_I_I
	g) de l'urticaire ?	non oui		83I_I
	h) une sinusite ?	non oui		84I_I
	i) un choc anaphylactique ?	non oui		85I_I
	j) de l'eczéma avant l'âge de 2 ans ?	non oui		86I_I
	k) de l'eczéma après l'âge de 2 ans ?	non oui		87I_I
	13. A-t-il(elle) déjà été opéré(e) pour des polypes dans le nez ?	non oui		88I_I
	14. A-t-il(elle) été soigné(e) pour de l'allergie ? Si oui, précisez la maladie : .........................................	non oui		89I_I90I_I
	15. A-t-il(elle) eu une (autre) maladie grave ?	non oui		91I_I
	16. A-t-il(elle) eu une (autre maladie grave ? Si oui, précisez : ..............................................................	non oui		92I_I
	Si l'enfant a plus de 7 ans :
	17. A-t-il(elle) déjà fumé une cigarette ?	non oui		93I_I
	Si oui : Fume-t-il(elle) actuellement au moins une cigarette par semaine ?	non oui		94I_I
	Si oui : Combien fume-t-il(elle) de cigarettes par jour ?			95I_I_I
				97I_I98I_I

Antécédents familiaux du conjoint ou concubin - Adulte -cc 15

Le frère ou la soeur de l'enfant cc 29

INDEX - QUESTIONNAIRES