A. votre père :   1I_II_II_I_I_I_I
7I_I_I_I
10I1I2I
1. Nom : ........................................ Prénom : ........................................ 12I_I_I_I
2a. Année de naissance :..................... Lieu de naissance : ..................... 15I_I_I17I_I_I19I_I_I_I
2b De quel région ou pays est originaire sa famille ?
    - Par son père : .........................................................................................
    - Par sa mère : ..........................................................................................
22I_I_I24I_I_I_I

27I_I_I29I_I_I_I
3. Est-il en vie ?
    Si décédé, âge du décès : ............. Cause du décès :...................
non oui 32I_I I_I_I35I_I_I_I
4. A-t-il été soigné par un médecin pour :
    a) Bronchite chronique
    Si oui : Age du début de la maladie : .......
 non oui 38I_II_I_I
    b) Emphysème
    Si oui : Age du début de la maladie : .......
non oui 41I_II_I_I
    c) Pneumothorax
    Si oui : Age du début de la maladie : .......
 non oui 44I_II_I_I
    d) Asthme
    Si oui : Age du début de la maladie : .......
    (éventuellement) âge de disparition de la maladie : .......
    âge de réapparition : .......
non oui 47I_II_I_I
50I_I_II_I_I
    e) Cancer du poumon
    Si oui : Age du début de la maladie : .......
non oui 54I_II_I_I
    f) Une autre maladie respiratoire
    Si oui, laquelle : .....................
    Age du début de la maladie : .......
 non oui 57I_II_I_I
    g) rhinite allergique (rhume des foins)
 non oui 60I_I
    h) Urticaire
non oui 61I_I
    i) Sinusite
non oui 62I_I
    j) Urticaire
non oui 63I_I
    k) Eczéma dans l'enfance
non oui 64I_I
5. A-t-il déjà opéré pour des polypes dans le nez ? non oui 65I_I
6. A-t-il été soigné pour de l'allergie ? Si oui, précisez la maladie : ................................................................. non oui 66I_I67I_I
7. A-t-il eu une désensibilisation allergique ? non oui 68I_I
8. A-t-il eu une (autre) maladie grave ?
Si oui, laquelle : .......................................................................................		 non oui 69I_I
9. Si décédé, était-il fumeur ? non oui 70I_I
10. Si en vie, actuellement fume-t-il ? non oui 71I_I
Si oui : Sa consommation est-elle I_I légère (moins de 10 cigarettes/jour)

I_I moyenne (entre 10 et 20 cigarettes/jour)
I_I élévée (plus d'un paquet/jour)
72I_I
Si non : A-t-il fumé dans le passé ? non oui 73I_I
74I_I75I_I76I_I_I
Début

Antécédents familiaux de la mère - Adulte -cc 13

Antécédents familiaux du père de l'enfant cc 27

INDEX - QUESTIONNAIRES