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ANTECEDENTS FAMILIAUX
A ne remplir que pour le proposant, le conjoint et un frère ou une soeur non-atteint(e) et le témoin
Je vais maintenant vous poser des questions sur les maladies respiratoires ou allergiques survenues dans votre famille. |
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1I_II_II_I_I_I_I
7I_I_I_I
10I1I1I |
| SITUATION DE FAMILLE | | |
1. Quelle est votre situation de famille actuelle ?
I_I célibataire I_I marié(e) ou en concubinage | | 12I_I |
- Etes-vous séparé(e) ou divorcé(e) ?
Si oui : depuis quelle année ?..............
| non oui | 13I_II_I_I |
- Etes-vous veuf(ve) ?
Si oui : depuis quelle année ?.............. |
non oui |
16I_II_I_I |
| 2. Avez-vous des enfants ?
| non oui | 19I_I |
- Si oui :
a) Combien ?..............
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20I_I_I |
- b) Avez-vous eu des enfants de conjoints précédents ?
| non oui |
22I_I |
- Si oui :
1) Combien d'enfants sont de votre conjoint actuel ?
2) Donnez leurs prénoms : .................................................................. | | 23I_I_I |
- c) Votre conjoint a-t-il eu des enfants d'un autre mariage ?
| non oui | 25I_I |
- Si oui :
1) Combien ? ..............
2) Vivent-ils avec vous ?
3) Donnez leur prénoms : .................................................................. |
non oui | 26I_I_II_I |
- d) Avez-vous des jumeaux ?
| non oui | 29I_I |
- Si oui
1) Donnez leurs prénoms ..................................................................
2) Sont-ils de votre conjoint actuel ?
3) Sont-ils de vrais jumeaux ?
I_I non I_I oui I_I je ne sais pas |
non oui | 30I_I31I_I |
- e) Avez-vous adopté des enfants ?
| non oui | 32I_I |
- Si oui
1) Combien ?..............
2) Donnez leurs prénoms : .................................................................. | | 33I_I |
| 3. Avez-vous des frères ou soeurs ?
| non oui | 34I_I |
- Si oui
a) Combien ?.............. | | 35I_I_I |
- b) Avez-vous des demi-frères ou des demi-soeurs ?
Si oui, combien de demi-frères ou demi-soeurs avez-vous ?...... | non oui
| 37I_II_I |
- c) Avez-vous des frères ou des soeurs adoptés ?
Si oui
1) Combien ?
2) Donnez leurs prénoms : .................................................................. | non oui
| 39I_II_I |
- d) Y-a-t-il des jumeaux parmi vos frères et soeurs et
vous-même ?
| non oui | 41I_I |
- Si oui
1) Donnez leurs prénoms : ..................................................................
2) Sont-ils (Etes-vous) de vrais jumeaux ?
I_I non I_I oui I_I je ne sais pas
| | 42I_I
43I_I |