1I_II_II_I_I_I_I
7I_I_I_I
10I0I9I
17. Dans quel secteur d'activité travailliez-vous ? (par exemple : chimie,industrie alimentaire, assurances) :
................................................................................................................................. 		12I . I . I
14I_I_I_II_I
18. Quelle était cette profession (en précisant votre fonction ou poste de travail, les tâches et/ou machines utilisées) (par exemple : conducteur de machines à bois, lamineur de matières plastiques) : .................................................................................................................................. 18I_I_I_II_I_I
19. Pendant quelle période avez-vous exercé cette profession : 19...... à 19...... 23I_I_II_I_I
20. Etiez-vous professionnellement exposé(e) à des poussières minérales comme
I_I silice    I_I amiante    I_I fibres de verre    I_I Fibres minérales    I_I Poussières métalliques
I_I autres poussières minérales    I_I non, pas d'exposition aux poussières minérales 		27I_II_II_II_II_II_I
21. Etiez-vous professionnellement en contact avec des produits végétaux, comme
I_I farine    I_I bois    I_I autres poussières végétales, préciser :..............................
I_I non, pas d'exposition à des produits végétaux		 33I_II_II_I
22. Etiez-vous professionnellement en contact avec des produits animaux comme
I_I petits rongeurs    I_I volailles    I_I autres oiseaux    I_I bovins, chevaux, porcs, moutons   
I_I non, pas d'exposition à des produits animaux 		36I_II_II_II_I
23. Etiez-vous professionnellement exposé(e) à d'autres types de poussières ?
    Si oui, précisez : ...............................................................
non oui 40 I_I
24. Etiez-vous professionnellement exposé(e) à des conditions particulières de température ou d'humidité, comme
I_I sources de chaleur intense
I_I froid, chambre froide
I_I atmosphère très humide
I_I non, pas de conditions particulières de température ou d'humidité		 I_I frois, quand il fait froid dehors
I_I brusques variations de températures
I_I courants d'air fréquents
41I_II_II_II_II_II_I
25. Etes(étiez)vous professionnellement exposé(e) à des colles, adhésifs, résines, plastiques, formol, teintures ou colorants ?
Si oui, précisez :................................................................................... 		non oui 47I_I
26. Etiez-vous professionnellement exposé(e) à des fumées, gaz ou vapeurs chimiques, pr exemple, en manipulant des solvants ou des acides ?
I_I jamais     I_I occasionnellement     I_I souvent      I_I tous les jours 		48I_I
27. Travailliez-vous dans une atmosphère enfumée par le tabac ?
I_I jamais     I_I occasionnellement     I_I souvent      I_I tous les jours 		49I_I
28. Travailliez-vous la nuit ?
I_I non   I_I travail posté (3x8)   I_I travail de nuit exclusif 		50I_II . II . I
29. Avez-vous quitté ce travail pour raison de santé ? non oui 53I_I
    Si oui
    Etait-ce à cause d'une gêne respiratoire ou allergique
 non oui 54I_I
30. En-dehors des postes de travail décrits, avez-vous exercé un autre métier comportant un des risques cités précédemment ?
    Si oui, lequel : ......................................................................................................
non oui 55I_I
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Antécédents familiaux - Situation de famille - Adulte -cc 11

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