1I_II_II_I_I_I_I
7I_I_I_I
10I0I8I
1. A quel âge avez-vous commencé à travailler ?....................... 12I_I_I
PROFESSION ACTUELLE OU DERNIERE PROFESSION
2.    Dans quel secteur d'activité travaill(i)ez vous ? (par exemple : chimie, industrie alimentaire, assurances) ..................................................................... ................................................................................................................................... 14I_I_I_II_I
3. Quelle est (était) votre (dernière) profession (en précisant votre fonction ou poste de travail, les taches et/ou machines utilisées) ?
(Par exemple : conducteur de machines à bois, lamineur de matières plastiques) : ............................................................................................................................. 		18I_I_I_II_I_I

23I . I . I . I
4. Etes(étiez)-vous professionnellement exposé(e) à des poussières minérales comme
I_I silice    I_I amiante    I_I fibres de verre    I_I fibres minérales    I_I poussières métalliques
I_I autrespoussières minérales    I_I non, pas d'exposition aux poussières minérales 		27I_II_II_II_II_II_I
5. Etes(étiez)-vous professionnellement en contact avec des produits végétaux, comme
I_I farine    I_I bois    I_I autres poussières végétales, préciser :..............................
I_I non, pas d'exposition à des produits végétaux		 33 I_II_II_I
6. Etes(étiez)-vous professionnellement en contact avec des produits animaux comme
I_I petits rongeurs    I_I volailles   I_I autres oiseaux    I_I bovins, chevaux, porcs, moutons   
I_I non, pas d'exposition à des produits animaux 		36I_II_II_II_I
7. Etes(étiez)-vous professionnellement exposé(e) à d'autres types de poussières ?
    Si oui, précisez : ...............................................................
non oui 40I_I
8. Etes(étiez)-vous professionnellement exposé(e) à des conditions particulières de température ou d'humidité, comme
I_I sources de chaleur intense
I_I froid, chambre froide
I_I atmosphère très humide
I_I non, pas de conditions particulières de température ou d'humidité		 I_I frois, quand il fait froid dehors
I_I brusques variations de températures
I_I courants d'air fréquents
41I_II_II_II_II_II_I
9. Etes(étiez)vous professionnellement exposé(e) à des colles, adhésifs, résines, plastiques, formol, teintures ou colorants ?
Si oui, précisez :................................................................................... 		non oui 47I_I
10. Etes(étiez)-vous professionnellement exposé(e) à des fumées, gaz ou vapeurs chimiques, par exemple, en manipulant des solvants ou des acides ?
I_I jamais     I_I occasionnellement     I_I souvent      I_I tous les jours 		48I_I
11. Travaill(i)ez-vous dans une atmosphère enfumée par le tabac ?
I_I jamais     I_I occasionnellement     I_I souvent      I_I tous les jours 		49I_I
12. Travaill(i)ez-vous la nuit ?
I_I non   I_I travail posté (3x8)   I_I travail de nuit exclusif 		50I_I
13. Avez-vous un diplôme ?
I_I non
I_I Bac		 I_I certificat d'études
I_I BTS 		I_I CAP
I_I Etudes Supérieures		 I_I BEPC
51 I_I
(Si vous avez cessé d'exercer cette profession)
14. Age auquel vous avez quitté ce travail :.............................. 		52I_I_I
15. Avez-vous quitté ce travail pour raison de santé ? non oui 54I_I
    Si oui
    Etait-ce à cause d'une gêne respiratoire ou allergique
non oui 55I_I
PROFESSIONS ANTERIEURES
16. Avant d'exercer cette activité professionnelle, en avez-vous exercé une autre pendant une durée d'au moins 6 moins ? non oui 56I_I
 Si non, fin du questionnaire vert sur l'environnement
 Si oui, continuez
Début

Environnement : Histoire professionnelle (suite) cc 09

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