Je vais maintenant vous poser des questions sur votre environnement, en commençant par votre enfance.			1I_I_I_I_I_I_I
	ENVIRONNEMENT FAMILIAL			I_I_I_I I0I6I
	1.    Dans votre enfance, combien y avait-il de pièces dans votre appartement (ou maison) ? (En cas de changement(s), répondre pour votre petite enfance) : ........			12I_I_I
	2. Partagiez-vous votre chambre avec un autre membre de votre famille ?	non oui		14I_I
	3. Dans votre enfance (avant l'âge de 16 ans), à part vous-même combien de personnes vivaient dans la même maison que vous ? ........			15I_I_I
	4. Parmi celles-ci combien étaient des fumeurs ? (nombre ) : ..............			17I_I_I
	5. Jusqu'à quel âge avez-vous habité dans la même maison que votre mère ? ........			19I_I_I
	6. Jusqu'à quel âge avez-vous habité dans la même maison que votre père ? ..........			21I_I_I
	7. Votre mère fumait-elle dans votre enfance (en cas de changement, répondre pour votre petite enfance) ?	non oui		23I_I_I
	Si oui à 7: 7a. Sa consommation était-elle I_I  légère (moins de 10 cigarettes par jour) I_I  moyenne (entre 10 et 20 cigarettes par jour) I_I  élevée (plus d'un paquet par jour)			24I_I
	7b. Quand elle vous attendait, savez-vous si elle avait arrêté de fumer pendant sa grossesse ? I_I a arrêté   I_I a continué à fumer   I_I ne sait pas			25I_I
	8. Avez-vous été nourri(e) au sein ?	non oui		26I_I
	9. Avant l'âge de 6 ans, avez-vous été pendant un an au moins a) en crèche ? b) chez une nourrice ? c) à l'école maternelle ?	non oui non oui non oui		27I_II_II_I
	10. Votre père fumait-il dans votre enfance (en cas de changement, répondre pour votre petite enfance) ?	non oui		30I_I
	Si oui à 10: 10a. Sa consommation était-elle I_I légère (moins de 10 cigarettes par jour) I_I moyenne (entre 10 et 20 cigarettes par jour) I_I élevée (plus d'un paquet par jour)			31I_I
	11. Aviez-vous un animal domestique ?	non oui		32I_I
	Si oui à 11: 11a   I_I chat  I_I chien  I_I  rongeur       I_I oiseau         I_I autre, préciser : ....................			33I_I_I_I_I37I_I
	11b.  A partir de quel âge ? .......			38I_I_I
	11c.  Pendant combien d'années ? ........			40I_I_I
	12.    Actuellement, depuis combien d'années habitez-vous dans la même ville ?........			42I_I_I
	13.    Depuis combien d'années habitez-vous dans votre logement actuel ?..........			44I_I_I
	14. Combien y a-t-il de pièces dans votre appartement (ou maison) ? .........			46I_I_I
	15. Actuellement, avez-vous un chauffe-eau ou une source de chauffage à l'intérieur de l'appartement comme une chaudière de chauffage central, une cuisinière, un poêle, un chauffage d'appoint?	non oui		48I_I
	Si oui à 15: 15a. A quoi fonctionne-t-elle ? I_I électricité    I_I gaz    I_I mazout    I_I charbon I_I autre, préciser : ......................			49I_I
	16. Et dans votre enfance, aviez-vous un chauffe-eau ou une source de chauffage à l'intérieur de l'appartement (en cas de changement (s), répondre pour votre petite enfance , c'est à dire avant l'âge de 2 ans) ?	non oui		50I_I
	Si oui à 16: 16a.A quoi fonctionnait-elle ? I_I électricité     I_I gaz     I_I mazout     I_I charbon     I_I autre, préciser : ................			51I_I
	17. Actuellement, quel est le combustible utilisé pour la cuisine ? I_I gaz     I_I électricité     I_I cuisinière mixte gaz-électricité     I_I charbon I_I autre, préciser : ................			52I_I
	18. Et dans votre enfance, quel était le combustible utilisé pour la cuisine (en cas de changement (s), répondre pour votre petite enfance, c'est à dire avant l'âge de 2 ans) I_I gaz     I_I électricité     I_I cuisinière mixte gaz-électricité     I_I charbon I_I autre, préciser : ....................			53I_I
	19. Dans votre vie, avez-vous habité à la campagne pendant au moins 1 an d'affilée ?	non oui		54I_I
	Si oui à 19: a) depuis quel âge :................... jusqu'à quel âge :..................			55I_I_I I_I_I
	b) Si vous avez vécu de façon discontinue à la campagne, indiquer le nombre total d'années jusqu'à l'âge de 16 ans : .............			59I_I_I
	20. En dehors de la campagne proprement dite, avez-vous habité dans une maison avec un jardin pendant au moins un an d'affilée ?	non oui		61I_I
	Si oui à 20: a) depuis quel âge :................... jusqu'à quel âge :..................			62I_I_II_I_I
	b) Si vous avez vécu de façon discontinue dans une maison avec jardin, indiquer le nombre total d'années jusqu'à l'âge de 16 ans : ................			66I_I_I
	21. Avez-vous habité à une altitude de 1000 m ou plus pendant au moins 1 an d'affilée ?	non oui		68I_I
	Si oui à 21: a) depuis quel âge :................... jusqu'à quel âge :..................			69I_I_II_I_I
	b) Si vous avez vécu de façon discontinue en altitude, indiquer le nombre total d'années jusqu'à l'âge de 16 ans : ...........			73I_I_I
	22. Avez-vous habité près d'une usine pendant au moins 1 an d'affilée ?	non oui		75I_I
	Si oui à 22: a) depuis quel âge :................... jusqu'à quel âge :..................			76I_I_II_I_I
	b) Que fabriquait l'usine la plus proche ? ...................................			80I_I
	c) Si vous avez vécu de façon discontinue dans une zone industrielle, indiquer le nombre total d'années jusqu'à l'âge de 16 ans : ..............			81I_I_I
	23. Actuellement, la pièce de la maison que vous utilisez le plus pendant la journée a-t-elle a) une moquette couvrant tout le plancher ?	non oui		83I_I
	b) des doubles vitrages ?	non oui		84I_I
	c) des doubles rideaux ?	non oui		85I_I
	24. Votre chambre à coucher a-t-elle a) une moquette couvrant tout le plancher ?	non oui		86I_I
	b) des doubles vitrages ?	non oui		87I_I
	c) des doubles rideaux ?	non oui		88I_I
	25. Y a-t-il déjà eu des dégâts des eaux dans votre immeuble, par exemple à la suite de canalisations cassées, fuites ou inondations ?	non oui		89I_I
	Si oui à 25 : 25a. Y a-t-il eu un dégât des eaux dans les 12 derniers mois ?	non oui		90I_I
	26. Habitez-vous en maison ou pavillon ?	non oui		91I_I
	Si oui à 26. : 27. Avez-vous un sous-sol ou une cave ?	non oui		92I_I
	Si oui à 27 :   27a. Y a-t-il parfois de l'eau qui reste sur le plancher du sous-sol ?	non oui		93I_I
	Si oui à 27a :     27b.Est-ce que cela s'est produit dans les 12 derniers mois ?	non oui		94I_I
	28.    Y a-t-il déja eu des moisissures sur une surface quelconque à l'intérieur de la maison (nourriture exclue) ?	non oui		95I_I
	Si oui à 28. : 28a. Dans quelle pièce : salle de bain   chambre à coucher   salle de séjour   cuisine sous-sol ou grenier   autres, précisez :..........			96I_I
	28b. Est-ce que cela s'est produit dans les 12 derniers mois ?	non oui		97I_I
	29. Dans votre enfance, avez-vous habité au moins un an dans une maison où il y avait des moisissures ?	non oui		98I_I
	Si oui à 29. : 29a. Depuis quel âge :....... Jusqu'à quel âge : .......			99I_I_II_I_I
	29b. Si vous avez vécu de façon discontinue dans cette maison, indiquer le nombre total d'années jusqu'à l'âge de 16 ans : ........			103I_I_I
	30. Actuellement, avez-vous des animaux à la maison ?	non oui		105I_I
	Si oui à 30. : 30a.  I_Ichat          I_Ichien          I_I rongeur           I_I oiseau          I_I autre, préciser : ....................			106I_I_I_I_I_I
	30b. A (ont)-t-il(s) le droit d'entrer dans votre chambre à coucher ?	non oui		111I_I

Environnement : Tabac - Alimentation - Adulte - cc 07

Questionnaire sur l'environnement familial de l'enfant - cc 24

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