ANTECEDENTS RESPIRATOIRES ET ALLERGIQUES Je vais maintenant vous poser des questions sur votre enfance.			1I_II_II_I_I_I_I 7I_I_I_I 10I0I5I CC05
	ANTECEDENTS PERSONNELS
	1. Etes-vous né(e) prématurément (c'est-à-dire) au moins un mois avant la date prévuede naissance) ?	non oui		12I_I
	2. Avant l'âge de 16 ans, avez-vous eu des sifflements dans la poitrine ?	non oui		13I_I
	3.    Avant l'âge de 16 ans, avez-vous eu une ou plusieurs maladies broncho-pulmonaires comme une pneumonie, bronchopneumonie,congestion pulmonaires lors d'une grippe	non oui		14I_I
	Si oui à 3 : Si oui, avez-vous été hospitalisé(e) pour cela ? a) avant 2 ans ? Si oui, laquelle............................. non oui b) de 2 à 9 ans ? Si oui, laquelle............................. non oui c) de 10 à 16 ans ? Si oui, laquelle.............................. non oui	non oui non oui non oui		15I_I16I_I17I_I 18 I_I19I_I20I_I 21I_I22I_I23I_I
	4.    Avant l'âge de 16 ans, avez-vous eu a) une bronchite ? Si oui,      I_I 1 ou 2 fois   I_I 3 à 9 fois   I_I 10 fois ou plus	non oui		24I_I25I_I
	b) une bronchiolite ?	non oui		26 I_I
	c) une bronchite asthmatiforme ?	non oui		27I_I
	d) une otite ?	non oui		28I_I
	5. Dans votre vie : avez-vous eu la rougeole ?	non oui		29I_I
	6. Avez-vous eu la coqueluche ?	non oui		30I_I
	7.    Avez-vous eu de l'eczéma dans votre enfance ? (En cas de réponse positive, faire décrire pour authentifier le diagnostic :..................)	non oui		31I_I
	8. Avez-vous eu de l'eczéma depuis votre enfance ? (En cas de réponse positve, faire décrire pour authentifier le diagnostic :...................)	non oui		32I_I
	Si oui à 8. a) Est-il actuellement en poussée ?	non oui		33I_I
	b) Par quoi est (était)-il provoqué ?
	I_I  contact avec lessives I_I colorants I_I  médicaments, lesquels : ................................. I_I  huiles minérales I_I contact (ceinture, boucle d'oreille) I_I autre : ..............................			34I_I35I_II_II_I 38I_I39I_I
	9. Avez-vous déjà eu de l'urticaire ? (En cas de réponse positive, faire décrire pour authentifier le diagnostic....................)	non oui		40I_I
	Si oui à 9 : Est (était)-il provoqué par I_I un frottement      I_I froid      I_I l'exercice I_I l'alimentation      I_I l'aspirine I_I certaines saisons   I_I autres raisons .............................			41I_II_II_II_II_I 46I_I47I_I
	10.    Avez-vous déjà eu a) une rhinite allergique ? Si oui : Age de début..................	non oui		48I_II_I_I
	b) une conjonctivite allergique ?	non oui		51I_I
	c) le rhume des foins ?	non oui		52I_I
	d) une sinusite	non oui		53I_I
	e) un choc anaphylactique ?	non oui		54I_I
	f) un oedème de Quincke ?	non oui		55I_I
	11. Etes-vous allergique aux piqûres d'insectes ? Si oui : - pour quel insecte ? ............................................................	non oui		56I_I57I_I
	- quel genre de réactions avez-vous ?
	a) des difficultés pour respirer, une sensation d'évanouissement, des nausées ou de la fièvre	non oui		58I_I
	b) une rougeur, démangeaison ou enflure à l'endroit de la piqûre	non oui		59I_I
	c) autres (veuillez préciser :................................)	non oui		60I_I
	12.     (Pour les femmes)
	a) A quel âge avez-vous eu vos premières règles ?.........................			61I_I_I
	b) Prenez-vous la pilule ?	non oui		63I_I
	c) Etes-vous ménopausée ? Si oui : Depuis quel âge :.......................................................	non oui		64I_II_I_I
	d) Quelle est (était) la durée de votre cycle (quand vous ne prenez(iez) pas la pilule) : ...............jour			67I_I_I
	13. Avez-vous été opéré pour des polypes dans le nez	non oui		69 I_I
	14. Avez-vous été soigné(e) ou suivi(e) pour
	a) une pleurésie	non oui		70 I_I
	b) une tuberculose pulmonaire	non oui		71 I_I
	c) une silicose ou une maladie professionnelle pulmonaire	non oui		72 I_I
	d) un accident ou une opération au thorax	non oui		73 I_I
	e) de l'emphysème	non oui		74 I_I
	f) de la bronchite chronique	non oui		75 I_I
	g) une autre maladie respiratoire Si oui, précisez: .........................................................................................	non oui		76 I_I
	h) un ulcère à l'estomac	non oui		77 I_I
	i) un ulcère au duodénum	non oui		78 I_I
	j) une maladie de coeur ?	non oui		79 I_I
	k) une autre maladie grave Si oui, précisez : .........................................................................................	non oui		80 I_I 81 I_I

Début

Environnement : Habitat actuel et dans l'enfance - Adulte - cc 06

Antécédents respiratoires & allergiques - Questionnaire pour les enfants cc 23

INDEX - QUESTIONNAIRES