QUESTIONNAIRE POUR LES ASTHMATIQUES			1 I_II_II_I_I_I_I 7I_I_I_I 10 I0I4I
	CHRONOLOGIE 1. A quel âge avez-vous eu votre première crise d'asthme ? ..................			12I_I_I
	2. A combien de temps remonte votre dernière crise (en semaines) ..........			14I_I_I_I
	3. Avez-vous eu une période de plusieurs années sans crise ?	non oui		17I_I
	si oui: 4. A quel âge vos crises ont-elles disparu ? .................................			18I_I_I
	5. A quel âge vos crises ont-elles réapparu ? ..............................			20I_I_I
	DESCRIPTION DE VOS CRISES DES 12 DERNIERS MOIS (Si vos crises ont actuellement cessé, répondre pour la période où vous aviez des crises)
	6.    Quelle est(était), en moyenne, la fréquence de vos crises ?
	I_I  une crise ou plus par jour I_I  une crise ou plus par mois I_I  une crise ou plus par semaine I_I  moins d'une crise par mois			22I_I
	7. A quel moment av(i)ez-vous plus particulièrement des crises ou quand sont(étaient)-elles les plus graves?
	I_I  dans la journée     I_I  pendant la nuit     I_I il n'y a pas de moment particulier			23I_I
	10. Combien de temps durent (duraient) vos crises ?
	I_I plusieurs minutes   I_I plusieurs heures   I_I plusieurs jours			24I_I
	11. Vos crises sont (étaient)-elles plus fréquentes ou plus graves certains mois de l'année ?	non oui		25I_I
	Si oui, quels mois ? (entourez) Janv Fév Mars Avril Mai Juin Juillet Août Sept Oct Nov Déc			26I_I_I_I_I_I_I 32I_I_I_I_I_I_I
	12. Vos crises sont(étaient)-elles plus fréquentes ou plus graves certains jours de la semaine ?	non oui		38I_I
	Si oui, quels jours ? (entourez) Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche			39I_I_I_I_I_I_I_I
	13. Entre vos crises, votre respiration est (était-elle) normale ?	non oui		46I_I
	Si non, aviez-vous des: I_I  sifflements   I_I  sifflements et léger essoufflement   I_I  essoufflement limitant votre activité			47I_I
	14.    Quels sont les évènements qui provoquent (provoquaient) vos crises
	I_I poussières, plumes, laines   I_I endroits humides   I_I pollens   I_I tonte du gazon			48I_I I_I I_I I_I
	I_I ramassage des feuilles humides   I_I climatisation   I_I  animaux, précisez : ................................................................................................................................			52I_I I_I54I_I
	I_I  exercice   I_I stress, émotions   I_I fatigue   I_I  rire			55I_I I_I I_I I_I
	I_I odeurs   I_I prendre un repas   I_I vin, alcool			59I_I I_I I_I
	I_I manger un aliment particulier, précisez : .............................................................			62I_I
	I_I médicaments, précisez : .................................................................................			63I_I
	I_I pièce enfumée (tabac)   I_I expositions professionnelles, précisez : ................................................................................................................................			64I_I I_I
	I_I autres irritants (chimiques, fumées, vapeurs, poussières)   I_I pollution atmosphérique			66I_I I_I
	I_I  temps, précisez : ...................  l_l changement de climat  l_l altitude (> 1500m)			68I_I I_I I_I
	I_I froid   I_I  changement de domicile  I_I  infection nasale			71I_I I_I I_I
	I_I  autres facteurs déclenchants des crises, précisez : .................................................			74I_I
	(pour les femmes)
	15. Pendant ou avant vos règles, y a (avait)-t-il une modification de vos crises ?	non oui		75I_I
	Si oui, I_I plus de crises pendant vos règles? I_I plus de crises avant vos règles ? I_I moins de crises pendant vos règles ? I_I moins de crises avant vos règles ?			76I_I 77I_I
	16.    La prise d'aspirine a (avait)-t-elle un effet sur vos crises ?
	I_I pas d'effet   I_I les aggrave   I_I diminue leur intensité   I_I ne sait pas			78I_I
	Si début de l'asthme avant 16 ans
	17.     Avant l'âge de 16 ans, quelle était en moyenne la fréquence de vos crises ?
	I_I une crise ou plus par jour   I_I  une crise ou plus par semaine I_I une crise ou plus par mois   I_I  moins d'une crise par mois			79I_I
	18. Avant l'âge de 16 ans, y avait-il d'autres facteurs déclenchants des crises que ceux de la période actuelle (la derniere période) ?	non oui		80I_I
	Si oui, lesquels : .........................................................................................			81I_I
	19.     Avez-vous été hospitalisé(e) pour une crise d'asthme dans votre vie ?	non oui		82I_I
	Si oui à 19 a) Combien de fois .............			83I_I
	b) A quel âge pour la première fois ? ...........			84I_I_I
	c) Avez-vous été hospitalisé(e) d'urgence ? Si oui : A quel âge : ............	non oui		86I_II_I_I
	d) Avez-vous été hospitalisé(e) en réanimation ? Si oui: A quel âge: ..............	non oui		89I_II_I_I
	e) Avez-vous été hospitalisé(e) depuis un an ?	non oui		92I_I
	20. Avez-vous été traité(e) pour vos crises ?	non oui		93I_I
	Si oui 21. Avez-vous été traité(e) dans les douze derniers mois (la dernière période) ?	non oui		94I_I
				95I_I

Début

Antécédents respiratoires & allergiques - Adulte -cc 05

Questionnaire pour les enfants asthmatiques cc 22

INDEX - QUESTIONNAIRES