EGEA Questionnaire pour les adultes

	IDENTIFICATION			1I_I_I_I_I_I_I
	1.    Centre : ........................... .  2. Service : .................................			I_I_I_I I0I3I
	3. Parenté avec le proposant      I_I proposant I_I   père   I_I  mère   I_I   conjoint   I_I   frère ou soeur    I_I  fils ou fille 4. Nom : ....................................................................................... Nom de jeune fille : ........................................................................... 5. Prénoms : ...................................................................................
	6. Date du questionnaire : ................................			12I_I_I_I_I_I_I
	7. Enquêteur : ..............................................................................................			18I_I
	Je vais vous poser un certain nombre de questions concernant les maladies respiratoires et allergiques. Je vous demanderai d'y répondre de façon nette par oui ou par non. Si une question ne vous parait pas claire, dites-le moi.
	SYMPTOMES RESPIRATOIRES ET ORL
	8.     Avez-vous eu des sifflements dans la poitrine, à un moment quelconque, dans les 12 derniers mois ?	non oui		19I_I
	Si oui à 8 : 9. Avez-vous été essoufflé(e), même légèrement, quand vous aviez ces sifflements ?	non oui		20I_I
	10. Avez-vous eu ces sifflements quand vous n'étiez pas enrhumé(e) ?	non oui		21I_I
	11.     Avez-vous eu une crise d'essoufflement au repos, pendant la journée à un moment quelconque au cours des 12 derniers mois ?	non oui		22I_I
	12.    Avez-vous eu une crise d'essoufflement à la suite d'un effort intense, à un moment quelconque au cours des 12 derniers mois ?	non oui		23I_I
	13. Vous arrive-t-il d'avoir des difficultés pour respirer ?	non oui		24I_I
	Si oui à 13 : 14.     Avez-vous ces difficultés   continuellement, donc que votre respiration n'est jamais tout à fait    normale ?   de façon répétée, mais cela s'arrange toujours complètement ?   rarement ?			25I_I
	15.     Avez-vous déjà eu quand vous n'étiez pas enrhumé(e) des crises d'éternuements ? (au moins 5 éternuements)	non oui		26I_I
	Si oui à 15: 16.    Cela vous arrive-t-il  rarement (moins d'une fois par an)  plus d'une fois par an  plus d'une fois par mois  presque tous les jours			27I_I
	17.    Quand vous n'êtes pas enrhumé(e), avez-vous habituellement le nez bouché ?	non oui		28I_I
	Si oui à 17 : 18. Cela vous arrive-t-il trois mois de suite chaque année ?	non oui		29I_I
	19. Cela vous arrive-t-il plus fréquemment certains mois de l'année ?	non oui		30I_I
	Si oui à 19 : 20.    Quel(s) mois (entourez) ? : Janv Fév Mars Avril Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov Déc			31I_I_I_I_I_I_I   I_I_I_I_I_I_I
	21. Quand vous n'êtes pas enrhumé(e) avez-vous habituellement le nez qui coule comme de l'eau ?	non oui		43I_I
	Si oui à 21: 22. Cela vous arrive-t-il trois mois de suite chaque année ?	non oui		44I_I
	23. Cela vous arrive-t-il plus fréquemment certains mois de l'année ?	non oui		45I_I
	Si oui à 23: 24. Quel(s) mois (entourez) ? : Janv Fév Mars Avril Mai Juin Juil Août Sept Oct Nov Déc			46I_I_I_I_I_I_I   I_I_I_I_I_I_I
	25. Avez-vous déjà eu les yeux qui piquent ou qui pleurent quand vous n'étiez pas enrhumé(e) ?	non oui		58I_I
	Si oui à 25 : 26. Cela vous arrive-t-il  rarement (moins d'une fois par an)  plus d'une fois par an  plus d'une fois par mois  presque tous les jours			59I_I
	27. Cela vous arrive-t-il habituellement  de façon isolée  associée avec le nez bouché ou le nez qui coule			60I_I
	28.    Quand vous entrez dans une pièce enfumée, cela provoque-t-il habituellement
	a) une quinte de toux ?	non oui		61I_I
	b) des éternuements ou le nez qui coule comme de l'eau ?	non oui		62I_I
	c) une crise d'essoufflement ?	non oui		63I_I
	29. Quand vous êtes au contact de l'air froid, cela provoque-t-il habituellement
	a) une quinte de toux ?	non oui		64I_I
	b) des éternuements ou le nez qui coule comme de l'eau ?	non oui		65I_I
	c) les yeux qui pleurent ?	non oui		66I_I
	d) une crise d'essoufflement ?	non oui		67 I_I
	30. Un effort physique important vous provoque-t-il habituellement
	a) une quinte de toux ?	non oui		68I_I
	b) des éternuements ou le nez qui coule comme de l'eau ?	non oui		69I_I
	31. Quand vous êtes au contact du foin, de fleurs coupées, cela provoque-t-il habituellement
	a) une quinte de toux ?	non oui		70I_I
	b) des éternuements ou le nez qui coule comme de l'eau ?	non oui		71I_I
	c) une crise d'essoufflement ?	non oui		72I_I
	d) des sifflements ?	non oui		73I_I
	Si non aux Questions 21 et 22 (autoquestionnaire), passez à la page 5 Si oui à la Question 21 ou à la question 22 (asthmatiques), continuez

Début

Questionnaire pour les asthmatiques - Adulte - cc 04

Naissance et petite enfance. Symptômes respiratoires et ORL actuels - Enfant - cc 21

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