1I_I_I_I_I_I_I
I_I_I_I I0 I2 I CC02
34.Situation de famille :
  célibataire      marié(e), ou en ménage      séparé(e) ou divorcé (e)
  veuf (ve) 		12I_I
    35. Quel âge a votre conjoint ? ............
13I_I_I
36. Avez-vous des enfants ? non oui 15I_I
    Si oui à 36 :
    37. Combien de votre conjoint actuel : ..........
16I_I_I
    38. Combien de garçons : ...... de filles : .........
18I_I_I I_I_I
    39. Combien d'entre eux habitent actuellement dans la région parisienne ?.......
22I_I_I
       40. Parmi ceux-ci, combien ont 7 ans ou plus? .......
24I_I_I
    41. Combien d'entre eux ont-ils déjà été soignés ou suivis pour

    a) rhume des foins

    b) asthme

    c) diabète

    d) eczéma

    e) ulcère de l'estomac
    ou du duodénum

    f) hypertension
aucun   Si un ou plus, combien : ......

aucun   Si un ou plus, combien : ......

aucun   Si un ou plus, combien : ......

aucun   Si un ou plus, combien : ......


aucun   Si un ou plus, combien : ......

aucun   Si un ou plus, combien : ......

26I_I

27I_I

28I_I

29I_I


30I_I

31I_I
42. Avez-vous des frères et soeurs ? non oui 32I_I
    Si oui à 42 :
    43. Combien avez-vous de frères ........... de soeurs ..........
 33I_I_I I_I_I
    44. Combien d'entre eux habitent actuellement dans la région
    parisienne ? : ...........
37I_I_I
       45. Parmi ceux-ci, combien ont 7 ans ou plus? .......
39I_I_I
    46. Combien d'entre eux ont-ils déjà été soignés ou suivis pour

    a) rhume des foins

    b) asthme

    c) diabète

    d) eczéma

    e) ulcère de l'estomac
    ou du duodénum

    f) hypertension
aucun    Si un ou plus, combien : ......

aucun    Si un ou plus, combien : ......

aucun    Si un ou plus, combien : ......

aucun    Si un ou plus, combien : ......


aucun    Si un ou plus, combien : ......

aucun    Si un ou plus, combien : ......

41I_I

42I_I

43I_I

44I_I


45I_I

46I_I
47. Département ou pays de naissance de votre père :....................... 47I_I_I49I_I_I_I
48. Est-il en vie ? non oui 52I_I
    Si oui à 48:
    49. Quel âge a-t-il ? .........
53I_I_I
    50. Habite-t-il actuellement dans la région parisienne ?
non oui 55I_I
    51. A-t-il déjà été soigné ou suivi pour
    a) rhume des foins ?
 non oui 56I_I
    b) asthme ?
 non oui 57I_I
    c) diabète ?
 non oui 58I_I
    d) eczéma ?
 non oui 59I_I
    e) ulcère de l'estomac ou du duodénum ?
 non oui 60I_I
    f) hypertension ?
non oui 61I_I
52. Département ou pays de naissance de votre mère : ............................. 62I_I_I64I_I_I_I
53. Est-elle en vie ? non oui 67I_I
    Si oui à 53 :
    54. Quel âge a-t-elle ?.........
68I_I_I
    55. Habite-t-elle actuellement dans la région parisienne?
 non oui 69I_I
    56. A-t-elle déjà été soignée ou suivie pour
    a) rhume des foins ?
 non oui 70I_I
    b) asthme ?
 non oui 71I_I
    c) diabète ?
 non oui 72I_I
    d) eczéma ?
 non oui 73I_I
    e) ulcère de l'estomac ou du duodénum ?
 non oui 74I_I
    f) hypertension ?
non oui 75I_I
57. Quelqu'un de la famille a-t-il déjà été soigné dans ce service où vous consultez (êtes hospitalisé(e)) aujourd'hui ? non oui 77I_I
Si oui :
lien de parenté :......................... 		78I_I
Nom et prénom :...................... 79I_I
58.Pour quelle maladie (accident) êtes-vous hospitalisé(e) ou consultante(e) : .................................................................................. 80I_I_I_I
83I_I84I_I85I_I86I_I87I_I
Merci d'avoir répondu à ce questionnaire

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Symptômes respiratoires et ORL - Adulte - cc 03

Autoquestionnaire - Enfant - cc 20

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