QUESTIONNAIRE CONFIDENTIEL

Nom : .......................... Prénom : .................. Adresse :...................................................... ................................................................. Code postal : ...............Commune : ................... Tél : ........................

Centre, service, famille, position dans famille 1I_I_I_I_I_I_II_I_I_I 9I0 I1 I Zone d'habitation 12I_I_I

Pour remplir ce questionnaire, cochez la case. Exemple : ou entourez la bonne réponse. Exemple : . En cas de doute répondez

	1.    Date :...................			14I_I_I_I_I_I_I
	2a. Service ....................
	2b. Etes-vous   hospitalisé(e)        consultant(e)			20I_I
	2c. Consultez-vous ici pour la première fois ?      non oui			21I_I
	3. Date de naissance : ................	4.Sexe : masculin     féminin		22I_I_I_I_I 26I_I
	5.Lieu de naissance : Département (pays) : .....................................			27I_I_I 29I_I_I_I
	Commune : ..........................

	6.     Toussez-vous habituellement en vous levant en hiver ?	non oui		32I_I
	7. Toussez-vous habituellement pendant la journée ou pendant la nuit en hiver ?	non oui		33I_I
	Si oui à 6 ou 7 : 8. Toussez-vous comme cela presque tous les jours pendant trois mois de suite chaque année ?	non oui		34I_I
	9. Crachez-vous habituellement en vous levant en hiver ?    (Répondre oui si vous avalez des crachats qui viennent de vos bronches. Si vos crachats viennent uniquement du nez ou de la gorge, répondre non)	non oui		35I_I
	10. Crachez-vous habituellement pendant la journée ou pendant la nuit en hiver ?	non oui		36I_I
	Si oui à 9 ou 10 : 11.Crachez-vous comme cela presque tous les jours pendant trois mois de suite chaque année ?	non oui		37I_I
	12.   Dans les trois dernières années, vous est-il arrivé de tousser et de cracher (davantage) pendant au moins trois semaines ?	non oui		38I_I
	Si oui à 12: 13. Cela vous est-il arrivé plus d'une fois ?	non oui		39I_I
	14.Etes-vous essoufflé(e) en marchant vite en terrain plat,ou en montant une côte légère ou un étage à un pas normal ? (Pour les malades accidentés, dans la période qui précédait votre accident )	non oui		40I_I
	Si oui à 14: 15.     Etes-vous essoufflé(e) quand vous marchez avec des personnes de votre âge à un pas normal en terrain plat ?	non oui		41I_I
	Si oui à 15: 16. Vous arrive-t-il de vous arrêter pour reprendre haleine quand vous marchez à votre propre allure en terrain plat ?	non oui		42 I_I
	Si oui à 16: 17. Etes-vous essoufflé(e) au repos ?	non oui		43 I_I
	18. Avez-vous déjà eu des sifflements dans la poitrine ?	non oui		44 I_I
	Si oui à 18: 19. Etait-ce a) seulement quand vous étiez enrhumé(e) ?	non oui		45 I_I
	b) de temps en temps quand vous n'étiez pas enrhumé(e) ?	non oui		46 I_I
	c) presque tous les jours ?	non oui		47 I_I
	d) presque toutes les nuits ?	non oui		48 I_I
	20. Avez-vous eu des sifflements dans les douze derniers mois ?	non oui		49 I_I
	21. Avez-vous déjà eu des crises d'étouffement au repos avec des sifflements dans la poitrine ?	non oui		50I_I
	22. Avez-vous déjà eu des crises d'asthme ?	non oui		51I_I
	Si oui à 22 : 22a. Ce diagnostic a-t-il été confirmé par un médecin ?	non oui		52I_I
	22b. Avez-vous eu une crise d'asthme dans les douze derniers mois ?	non oui		53I_I
	Si oui à 21 ou 22: 23. A quel âge avez-vous eu la première crise ? ..........			54I_I_I
	24. Vous êtes-vous réveillé(e) avec une sensation de gêne respiratoire à un moment quelconque dans les douze derniers mois ?	non oui		56 I_I
	25. Avez-vous été réveillé(e) par une crise d'essoufflement à un moment quelconque dans les douze derniers mois ?	non oui		57 I_I
	26. Avez-vous été réveillé(e) par une quinte de toux à un moment quelconque dans les douze derniers mois ?	non oui		58 I_I
	27. Avez-vous eu de l'eczéma dans votre enfance ?	non oui		59 I_I
	28. Avez-vous déjà été soigné(e) ou suivi(e) pour
	a) rhume des foins ?	non oui		60 I_I
	b) ulcère de l'estomac ou du duodénum ?	non oui		61I_I
	c) diabète ?	non oui		62I_I
	d) hypertension artérielle ?	non oui		63I_I
	29. Fumez-vous ou avez-vous fumé antérieurement ?	non  oui		64 I_I
	Si oui à 29 : 30. A quel âge avez-vous commencé à fumer ? :.................			65I_I_I
	31. Actuellement, combien fumez-vous de a) cigarettes par jour :..........................			67 I_I_I
	b) cigarillos par semaine : ..................			69 I_I_I_I
	c) cigares par semaine :.........................			72 I_I_I
	d) tabac à pipe par semaine : ..............			74 I_I_I
	32. Si vous avez arrêté de fumer, depuis combien de temps ....... ans     Si moins d'un an : ........ mois			76I_I_I_I
	33. Dans votre vie, avez-vous été professionnellement exposé(e) à des poussières, gaz ou vapeurs chimiques ?	non oui		79 I_I 80 I_I