PMSI et allocations de ressources. Comment optimiser ?

Vergnenegre. A.

Service de l'Information Médicale et de l'Evaluation - CHU de Limoges

Après de nombreuses années d'hésitations, le Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI) est entré dans une phase opérationnelle sous l'impulsion des Directeurs d'Agence Régionale de l'Hospitalisation (ARH). Le système de régulation budgétaire est relativement simple. A partir de la répartition des malades dans les Groupes Homogènes de Malades (GHM), les séjours sont ensuite transformés en nombre de points ISA (points d'Indice Synthétique d'Activité). On reconstitue ensuite, en connaissant la valeur unitaire du point ISA dans la région, le budget théorique des établissements et on le compare avec le budget réel. Le Directeur de l'ARH a alors la possibilité de réaliser des arbitrages budgétaires à partir des chiffres retrouvés.

Il est donc important pour les médecins de réaliser les codages les plus adéquats possibles, de façon à ce que l'établissement, et éventuellement secondairement les services, puissent retrouver le nombre réel de points ISA dont ils disposent.

Traduire son activité en terme de points ISA est ainsi devenu une des caractéristiques des séjours dans les établissements de santé. Le nombre final de points est directement en relation avec le codage. Obtenir le nombre de points ISA correspondant au séjour du patient nécessite l'emploi d'un certain nombre de règles simples.

1) Ne pas omettre de coder le dossier :

En effet, lorsque les dossiers ne sont pas codés, ils ne sont pas valorisés par le Directeur d'Agence, de la même façon que s'ils avaient été codifiés. Ils ne sont pas inclus dans la dotation budgétaire des établissements, et ils pourraient très bien être enlevés de la dotation d'une unité de soins.

2) Faire le bon choix sur le diagnostic principal :

De nombreux guides permettent de savoir comment choisir le diagnostic principal (1). Ces règles ont été de nombreuses fois édictées dans les journaux d'information des pneumologues (Info-Respiration). Il convient de ne pas utiliser comme diagnostic principal du séjour, des codes symptômes lorsque la maladie est connue, ce qui enverrait le patient dans des GHM à points ISA plus faibles que ceux correspondant aux pathologies qui sont prises en charge dans le domaine de la pneumologie. Il ne faut notamment pas omettre de bien décrire des patients relativement graves, comme ceux porteurs d'une insuffisance respiratoire aiguë qui envoient dans un GHM à fort points ISA, "dème pulmonaire et détresse respiratoire " (3 475 points).

Il faut cependant respecter les règles de codage. En effet, lorsque le médecin responsable des unités d'information médicale vient contrôler le codage d'un service, il tire au sort un certain nombre de dossiers et va discuter avec les médecins de la façon dont le codage a été réalisé. Le nombre d'erreurs est ensuite répercuté sur la nouvelle répartition des malades dans les GHM et la variation des points ISA sur ce codage peut ensuite être appliquée à la totalité des séjours du service.

3) Il ne faut jamais omettre de bien coder les comorbidités :

Un certain nombre de GHM sont dits " appariés ", c'est-à-dire que, s'il existe des comorbidités ils vont donner naissance à des groupes dits "avec comorbidité associée " (cma) qui sont affiliés à un nombre de points ISA plus important. Nous prendrons ici l'exemple de :

- bronchite et asthme, de 18 à 69 ans, sans cma : 963 points ISA

- bronchite et asthme, 69 ans et/ou cma : 1 612 points ISA.

À ces comorbidités, ont été ajoutées, depuis le 01 janvier 1998, des comorbidités sévères, qui permettent d'aller dans des GHM particuliers, selon une liste définie au niveau national. Un seul GHM a été créé en pathologie respiratoire (uniquement pour les patients opérés) "interventions pour affections de l'appareil respiratoire, avec comorbidités sévères " (10 561 points ISA).

Ces comorbidités ont enfin un dernier avantage ; elles permettent, lorsque l'on fait des comparaisons de services, de bien décrire la sévérité des malades pris en charge.

4) Le codage doit être réalisé, non pas en tenant compte des points ISA existants, mais de la réalité des malades pris en charge :

Depuis quelques années, le groupe "infections et inflammations respiratoires, âge > 69 ans et/ou cma " est affilié à un nombre de points ISA (3 304) supérieur à celui de certains GHM de pneumonies, tel que le GHM "pneumonies et pleurésies banales > 69 ans et/ou cma " (2 121 points). Le chiffre de points ISA est défini a posteriori, à partir des codages des médecins et des établissements qui participent à l'échelle de coûts. Si le médecin codeur choisit de coder infections respiratoires sans précision, au lieu de pneumonie à pneumocoques, les coûts seront finalement attribués au GHM le moins précis. C'est la raison pour laquelle le nombre de points ISA ne correspond pas toujours à l'impression clinique des médecins. Il est donc très important lorsque l'on veut corriger ces discordances, de coder les diagnostics les plus précis possibles, pour éviter ce type d'anomalie.

5) Il a été constitué parfois des thesaurus de spécialité, et les recommandations qui en sont issues, lorsqu'elles ont été validées par les instances nationales, doivent servir à la base du codage.

Elles permettent une homogénéité entre les différents établissements dans la discipline pneumologique et la validité des comparaisons statistiques qui en sont souvent issues.

" Avoir de bons points ISA " n'est pas toujours synonyme de coder ses dossiers dans les GHM les plus lourds. La vérification de la qualité du codage par des médecins séniors, permet de pallier à la plus grande partie des difficultés. Il restera toujours un certain nombre de problèmes qui seront à régler sur le plan national, tels que les prises en charge en ambulatoire qui génèrent beaucoup moins de points ISA que la prise en charge en hospitalisation classique, mais qui correspondent à un besoin d'alternative à l'hospitalisation.

Enfin, certaines caractéristiques de la spécialité doivent être défendues au niveau national, telle que l'intégration des TNM dans les cancers bronchiques ou la reconnaissance de la dépendance vis-à-vis de l'oxygène et des respirateurs en tant que comorbidités.

En conclusion, le point ISA en lui-même ne peut pas réaliser une évaluation économique correcte et seule la comptabilité analytique et l'obtention d'un coût par séjour permettront de répondre à la question d'une allocation adéquate de ressources.

Références

- Ministère des Affaires Sociales, de la Santé et de la Ville : Guide méthodologique de production des Résumés de Sortie du PMSI. Fascicule 94-6. Direction des Journaux Officiels ed., Paris, 1994, 1 vol., 231 p.

- Ministère du Travail et des Affaires Sociales : Additif au guide méthodologique de production des Résumés de Sortie du PMSI. BO 96/13bis, Direction des Journaux Officiels, Paris, 1996, 1 vol. 69 p.

- Ministère du Travail et des Affaires Sociales : L'échelle nationale de coûts relatifs par Groupe Homogène de Malades. BO98/3bis.