Définitions, épidémiologie, facteurs de risque et prévention
Léophonte P.
Hôpital Rangueil - TOULOUSE
Les infections respiratoires basses constituent un groupe hétérogène incluant les syndromes grippaux avec signes respiratoires, la bronchite aiguë, l'exacerbation de bronchite chronique et la pneumonie. A ces situations cliniques, il convient d'ajouter certaines formes de chevauchement entre infection des voies respiratoires supérieures et basses et tout un ensemble d'affections broncho-pulmonaires d'étiologie non microbienne et de présentation clinique intriquant infection et pseudo-infection. La distinction entre ces différents états pathologiques est généralement facile chez le patient hospitalisé pour lequel on dispose d'informations para-cliniques. Ce n'est pas le cas pour la majorité des patients traités en milieu communautaire, pour lesquels on dispose d'informations limitées.
Les infections des voies respiratoires basses représentent environ 1/3 de l'ensemble des infections respiratoires, les 2/3 restants correspondant aux infections des voies respiratoires supérieures, mais infections hautes et basses sont souvent associées. Bon nombre de ces infections sont bénignes, d'évolution spontanément favorable, et sont traitées symptomatiquement par le médecin traitant, dans bien des cas même sans recours à celui-ci.
L'incidence des infections des voies respiratoires basses est estimée entre 51 et 84 pour 1.000, celle des pneumonies entre 4,7 et 11,6 pour 1.000. Par extrapolation on estime que dans les 5 pays suivants de la Communauté Européenne (France, Allemagne, Italie, Espagne et Royaume Unis), il y a 12 à 20.000.000 de cas d'infections des voies respiratoires basses par an, 1 à 3.000.000 de pneumonies communautaires. En France, d'après un rapport du CREDES (Centre de Recherche d'Etude et de Documentation en Economie de la Santé), publié en mars 1995, la fréquence des bronchopneumopathies aiguës était estimée à 10,3 pour 100 personnes, soit un total de plus de 10.000.000 de maladies, nécessitant 12,5 millions de séances médicales : 92% d'entre elles étaient des bronchites aiguës, 8% des pneumopathies aiguës. Une étude épidémiologique récente évaluait la fréquence des pneumonies à pneumocoque en France à 130.000 cas (celles-ci représente 1/3 à 50% des pneumonies communautaires selon les études).
Les infections respiratoires sont la première cause de mortalité dans les pays en développement. Dans les pays industrialisés, la mortalité a décliné spectaculairement au cours du XXème siècle, mais elle demeure élevée. Elle varie de 25 à 80 pour 100.000 dans trois pays de l'Europe de l'Ouest (les pneumonies étant responsables de plus de 50% des décès). En 1995, la mortalité par pneumonie en France était de 15.278 décès.
On dispose d'une abondante littérature évaluant l'étiologie des pneumonies communautaires hospitalisées, qui représenteraient environ 20% de l'ensemble des pneumonies : dans cette éventualité toutes les études sont concordantes pour situer Streptococcus pneumoniæ au premier rang (1/3 à 50% de l'ensemble des pneumonies) ; viennent ensuite Hæmophilus influenzæ (dont la prévalence est certainement surestimée car il est un micro-organisme colonisant fréquent des voies respiratoires basses, en particulier du fumeur et du bronchitique chronique), Mycoplasma et Chlamydia pneumoniæ (dont la prévalence est variable en fonction de la situation épidémique) ; Legionella pneumophila (qui représente environ 5% de l'ensemble des cas mais qui vient au deuxième rang des pneumonies communautaires hospitalisées en secteur de soins intensifs). Les entérobactéries et Staphylococcus auréus représentent en moyenne 10% des cas, avec une prévalence majorée chez des patients présentant des facteurs de co-morbidité. Les études portant sur les pneumonies communautaires en milieu extra-hospitalier ou les infections respiratoires basses sans discrimination sont peu nombreuses : la prévalence de Streptococcus pneumoniæ est très variable selon les critères du diagnostic microbiologique (plus élevée en cas d'identification indirecte par des méthodes immuno-enzymatiques) ; plusieurs séries attestent d'une prévalence élevée de Mycoplasma et Chlamydia pneumoniæ. Dans les études ciblant plus particulièrement les exacerbations de bronchite chronique, les deux principaux micro- organismes sont Streptococcus pneumoniæ et Hæmophilus influenzæ ; au troisième rang vient M. Catarrhalis ; dans certaines séries une prévalence élevée d'entérobactéries et de Pseudomonas est signalée (incluant des bronchectasies).
La prévalence des micro-organismes résistant aux antibiotiques est en progression dans plusieurs pays d'Europe, en particulier S. pneumoniæ et H. influenzæ. Il y a toutefois une disparité selon les pays. La France est l'un des pays où le niveau de résistance est le plus élevé. D'après les données des Registres Nationaux en 1997, la prévalence des souches de S. pneumoniæ résistant à la pénicilline était de 48%, 75% des souches étaient multirésistantes (53% résistantes à l'érythromycine) et plus de la moitié des souches étaient de haut niveau de résistance (CMI égale ou supérieure à 2 mg/litre). 1/3 des pneumocoques isolés en hémoculture au cours des pneumonies étaient résistants. 35% des souches d'Hæmophilus influenzæ sont sécrétrices de béta-lactamases (38% de souches isolées des sécrétions bronchiques).
La fréquence des infections respiratoires basses est d'autant plus élevée qu'il y a des facteurs de risque. L'âge est un facteur essentiel. Le vieillissement s'accompagne d'altérations relatives modérées et inégales des processus de défenses anti-infectieuses. Il intervient surtout en raison du nombre croissant des facteurs de co-morbidité qui l'accompagnent. C'est ainsi que l'excès de mortalité par pneumonie et/ou grippe a été évalué à 9 pour 100.000 chez la personne âgée, il atteint 217 pour 100.000 chez ceux qui ont un facteur de risque associé et 979 chez ceux qui en ont plusieurs. Le risque de contracter une pneumonie est multiplié par un facteur de 1,07 par année d'âge au-delà de 65 ans. Le risque d'acquisition d'une infection pneumococcique augmente linéairement avec l'âge, ainsi que la mortalité. Le risque d'infection respiratoire communautaire s'accroît chez les patients institutionnalisés. Plusieurs études ont établi l'importance de facteurs tels que le tabagisme, l'alcoolisme et la dénutrition. Le tabagisme favorise la colonisation par S. pneumoniæ et Hæmophilus influenzæ. Il est d'autre part un facteur de gravité des infections par L. pneumophila. L'alcoolisme est un facteur majeur de gravité des pneumonies. Il favorise la survenue de pneumonies à germe à Gram négatif et aggrave considérablement les pneumonies à S. pneumoniæ et L. pneumophila.
L'existence d'une pathologie pré-existante est constamment un facteur augmentant la prévalence et la gravité des infections respiratoires basses, principalement l'insuffisance cardiaque, des troubles vasculaires cérébraux, un cancer, un diabète ou une bronchopneumo- pathie chronique obstructive. Outre la fréquence des exacerbations de nature infectieuse au cours des bronchopneumopathies chroniques (environ dans 50% des cas), celles-ci constituent un facteur de gravité des pneumonies : la mortalité est d'autant plus élevée que le trouble ventilatoire obstructif est sévère. Il convient enfin de souligner le rôle de facteurs environnementaux à l'origine de l'infection (soudeurs, peintres) ou quelquefois du micro- organisme en cause (légionellose au cours de l'exposition à des circuits hydriques contaminés). Les antécédents d'hospitalisation majorent considérablement le risque de pneumonie et d'infections à des micro-organismes antibio-résistants. C'est aussi le cas de la prescription au long cours de certains médicaments (immuno-suppresseurs, corticoïdes) et antibiotiques, suscitant le dévelppement de résistances.
La prévention fait appel à des mesures d'hygiène respiratoire : arrêt du tabagisme, assainissement de l'environnement professionnel et au domicile ; traitement de foyers infectieux chroniques des voies respiratoires supérieures ; drainage des voies respiratoires basses par une toilette bronchique quotidienne en cas de bronchopathie chronique. Le bénéfice d'antibiothérapies séquentielles prophylactiques chez les patients fragilisés n'a pas de justification scientifique. L'immunisation orale par des extraits bactériens est inefficace pour la prévention d'infections des voies respiratoires sévères ; dans des infections plus bénignes, le bénéfice est controversé.
La vaccination pneumococcique est recommandée par l'OMS et dans de nombreux pays. En France, le vaccin ciblant 23 sérotypes couvre 85% des souches invasives de pneumocoque. Il bénéficie d'une AMM chez les sujets âgés de plus de 65 ans, particulièrement les personnes âgées vivant en institution et chez l'ensemble des sujets à risque. L'efficacité vaccinale moyenne d'après les études cas-contrôle et de cohorte indirecte, se situe autour de 60%. 30% environ de la population à risque est vaccinée aux Etats-Unis, moins de 1% en France.
La vaccination grippale est très largement pratiquée en France dans les populations à risque, en particulier chez les personnes âgées. L'efficacité vaccinale sur la morbidité est de l'ordre de 30 à 40% mais en revanche, la vaccination diminue la mortalité de 70 à 75%, les complications et les hospitalisations dans une proportion de 70%. Prochainement, des inhibiteurs d'enzymes (anti-neuraminidases), devraient être disponibles dans le traitement préventif de la grippe.
Références
Une bibliographie de 330 références est disponible dans la monographie "Management of adult community acquierd lower respiratory tract infections".
European Respiratory review 98. 61. 391. 426
G. Huchon Et M. Woodhead éds. avec la collaboration de G. Gialdroni-Grassi, P. Leophonte, F. Manresa, T. Schaberg, A. Torres.