Chidiac. C
Service des Maladies Infectieuses et Tropicales, Hôpital de La Croix Rousse,69317 Lyon Cedex 04, E mail : christian.chidiac@chu-lyon.fr
Les infections des voies respiratoires inférieures constituent une cause majeure de décès par maladie infectieuse en dépit des progrès dans le domaine de l'antibiothérapie. Il existe actuellement plusieurs textes de recommandation émanant de société savantes, dont l'hétérogénéité traduit la difficulté de cette prise en charge et les incertitudes s'y rapportant (Société Française de la tuberculose et des maladies respiratoires 1981, Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française 1991, American Thoracic Society 1993, British Thoracic Society 1993, Infectious Diseases Society of America 1998, European Respiratory Society 1998 …
La prise en charge à l'hôpital comporte plusieurs démarches menées de manière concomitante.
Le diagnostic de localisation bronchique ou parenchymateuse repose sur la radiographie pulmonaire face et profil réalisé impérativement à l'admission et dans de bonnes conditions. Elle élimine ou précise l'existence d'une atteinte parenchymateuse, son type (alvéolaire, interstitiel, nécrosant), sa topographie et son extension (mono ou multilobaire, uni ou bilatérale).
L'appréciation du retentissement s'attache dans un premier temps à dépister les signes imposant un transfert immédiat en unité de soins intensifs (fréquence respiratoire > 30/mn à l'admission, PaO2/FiO2 < 250), nécessité d'une ventilation assistée, atteinte radiologique bilatérale ou multilobaire ou progression radiologique de la taille de l'opacité > 50% en 48h, état de choc (pression artérielle systolique < 90 mm Hg ou diastolique < 60 mm Hg), diurèse horaire < 20 ml/h (ou < 80ml/4h) en absence d'autre explication ou insuffisance rénale aiguë nécessitant dialyse, nécessité d'un traitement vasopresseur pendant plus de 4 h) (ATS Am Rev Respir Dis 1993 ; 148 : 1418-26).
L'appréciation de la gravité de l'infection est utile pour confirmer la décision d'hospitalisation et/ou pour orienter d'emblée le patient en soins intensifs. De nombreux scores de gravité ont été proposé, le score de Fine ayant l'avantage d'être calculé à partir d'éléments disponibles dès l'admission, et ne mixant pas des éléments recueillis à des temps différents (Fine MJ et al, N Engl J Med 1997 ; 336 : 243-50) ; Les patients de moins de 50 ans, sans comorbidité, sans anomalie à l'examen clinique (atteinte des fonctions supérieures, fréquence cardiaque 125/mn, fréquence respiratoire 30/mn, pression artérielle systolique < 90 mm Hg, température < 35°C ou 40°C) ne relèvent pas selon Fine d'une hospitalisation médicalement justifiée et pourraient donc être rapidement ré adressés à leur domicile sauf en cas de problèmes sociaux, de risque d'inobservance, de troubles digestifs ou des fonctions supérieures, de complications. A l'inverse, les autres situations nécessitent le calcul du score, l'hospitalisation étant maintenue pour les patients ayant un score > 90 (classe IV et V pour lesquelles la mortalité est respectivement de 8,2-9,3% et 27-31%).
Outre la radiographie pulmonaire les explorations complémentaires réalisés en routine comportent les paramètres biologiques hématologiques, biochimiques, gazométriques, et microbiologiques (à réaliser, pour l'ECBC, les prélèvements endoscopiques et les hémocultures avant toute antibiothérapie).
L'impossibilité d'une documentation microbiologique rapidement disponible et le caractère insuffisamment prédictif des aspects cliniques et radiologiques vis à vis de l'agent microbien en cause, l'absence de molécule disponible et ayant un recul d'utilisation suffisant couvrant l'ensemble du spectre en cause, expliquent le caractère probabiliste quasi obligatoire du traitement des infections respiratoires, même à l'hôpital. La stratégie antibiotique repose alors sur l'épidémiologie microbienne (répartition, résistance), la situation clinique, les facteurs de risque éventuels vis à vis de germes particuliers. Mais le caractère probabiliste introduit une notion de prise de risque que la stratégie antibiotique choisie ne soit pas adaptée. Ceci conduit, à chercher à réduire le " degré d'incertitude " dès que le tableau clinique paraît sévère, le terrain à risque, le patient fragile, en élargissant le spectre par le biais d'association d'antibiotiques.
L'analyse des publications révèle que les pneumonies ne sont documentées au plan microbiologique que dans 50% des cas environ. S. pneumoniae apparaît comme le germe " incoutournable " quelque soit l'âge et le terrain, mis en cause dans 20-60% des études publiées. Il est suivi par M. pneumoniae, plus fréquent chez le sujet jeune. Les autres agents infectieux sont H. influenzae, L. pneumophila, les bacilles à Gram négatif d'origine entérique, S. aureus, C. pneumoniae et C. psittaci. S. pneumoniae et L. pneumophila sont les principales étiologies des pneumonies sévères admises en réanimation. En 1997, la résistance à la pénicilline de S. pneumoniae isolé d'hémocultures progresse avec 22,54 % de souches résistante et 15,68% de souches intermédiaires, soit 38,2% au total de souches de sensibilité diminuée. Toujours pour les souches isolées d'hémocultures, la résistance atteint 22,8% pour la tétracycline, 31,7% pour l'erythromycine, 26,2% pour le cotrimoxazole et 10,1% pour le chloramphénicol. La résistance de H. influenzae aux aminopénicilines est de 23,7% pour les souches isolées d'hémocultures et de 29,2% pour les souches isolés de sécrétions bronchiques.
L'antibiothérapie des pneumonies communautaires non sévère repose en première intention sur une monothérapie ou une association : [amoxicilline (1 gramme/8h) inhibiteur de bétalactamase ou céphalosporine de troisième génération parentérale] [macrolide ou fluoroquinolone (ofloxacine, ciprofloxacine)]. En cas de pneumonie sévère (hospitalisation en soins intensif, l'antibiothérapie repose sur une association : [amoxicilline (1 gramme/8h) + inhibiteur de bétalactamase ou céphalosporine de troisième génération parentérale (cefriaxone 1g/24h, céfotaxime 1g/8h)] ET [macrolide (par exemple erythromycine IV 1 g/6h)ou fluoroquinolone (ofloxacine, ciprofloxacine)] [rifampicine parentérale 600 mg/12h]. En cas d'abcès pulmonaire ou de suspicion d'inhalation : [amoxicilline (1 g/8h) + acide clavulanique)] ou [céphalosporine de troisième génération parentérale (cefriaxone 1g/24h, céfotaxime 1g/8h) ET imidazolé].
L'antibiothérapie des exacerbations de bronchite chronique fait appel en première intention dans le cas général à : [amoxiciline orale (1,5 à 2 g/j en 2 à 3 prises) ou macrolide, ou pristinamycine (1g/8h), ou doxycycline (100 mg/12h), ou amoxicilline (1,5 à 2g en 2-3 prises) + inhibiteur de bétalactamase, ou céfuroxime axétil (750 mg/12h). En seconde intention, ou sur terrain particulier : [fluoroquinolone de seconde génération orale (ciprofloxacine 500 mg/12h ou ofloxacine 200 mg/12h), ou cefpodoxime proxetil (100 mg/12h).
En cas de pneumonie documentée à pneumocoque de sensibilité diminué à la pénicilline, l'antibiothérapie peut faire appel à l'amoxiciline (100 mg/kg/j en 3 administrations, la ceftriaxone (30mg/kg/j) ou le céfotaxime (100 mg/kg/j). Les nouvelles fluoroquinolones prochainement disponibles (trovafloxacine…) actives sur les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline présentent un intérêt évident dans le cadre des pneumonies communautaires documentées, leur place dans le cadre plus général du traitement des infections des voies respiratoires inférieures demeurant à préciser. Le recours à l'imipénème se justifie en seconde intention d'échec.
Les durées de traitement sont généralement mal codifiées ; 7 j en cas d'exacerbation de BPCO, 7-14 jours en cas de pneumonie.
L'efficacité doit impérativement être évalué, à 48 h en cas de pneumonie, à 5-7 jours pour l'exacerbation de bronchite chronique. En cas d'échec, les explorations complémentaires sont à adapter au diagnostic initial et à la situation et comportent l'endoscopie bronchique pour prélèvement microbiologique LBA, tomodensitométrie ponction d'une cavité parenchymateuse, échographie, tomodensitométrie, ponction en cas d'épanchement pleural. D'autres explorations sont à envisager en cas de suspicion de maladie thrombo embolique, ou en cas de non-résolution persistante.